Shehata術治療腹腔型高位隱睪5例

段光琦

(皖南醫學院弋磯山醫院小兒外科，蕪湖 241000)

未觸及睪丸的隱睪中，30%的睪丸在腹腔內[1]。腹腔鏡下一期或分期Flower-Stephens手術是目前公認較好的手術方法[1,2]。然而傳統一期Flower-Stephens手術睪丸萎縮率高達20%～50%[3]，腹腔鏡下分期行Flower-Stephens手術睪丸萎縮率明顯下降(14.1%)[4]。Shehata等[5]2016年首先報道腹腔鏡下分期牽引睪丸固定術(下文簡稱為Shehata術)治療腹腔內隱睪,2歲以下患兒成功率高達90%。我們2016年4月～2017年5月采用Shehata術對5例腹腔內隱睪行分期睪丸牽引固定，取得成功，現報道如下。

1 臨床資料

病例1：1.2歲，生后發現左陰囊無睪丸，觀察至1歲2個月仍未下降于2016年4月27日就診。查體陰囊及腹股溝管均未觸及睪丸，彩超發現睪丸在腹腔內。2016年4月29日在喉罩全麻下行腹腔鏡左睪丸探查術。在內環口上方3 cm處發現睪丸(圖1A)，發育尚可，較飽滿，輸精管及精索血管發育可，行Shehata術。一期手術：在臍兩側各置入3 mm trocar，用電鉤和器械操作(盡量避免電鉤靠近精索血管，防止熱輻射對血管損傷)，牽拉睪丸引帶，在最低點切開腹膜，并切斷引帶，扇形切開睪丸兩側腹膜，向對側內環口處牽拉引帶，松解輸精管和精索血管兩側牽拉緊張的腹膜。在右側髂前上棘內上方2.5 cm處橫向切開皮膚2 mm小口，將1-0帶針絲線由此送入腹腔，線尾留在腹腔外，腹腔內縫合保留較多的引帶。小切口處把針送出，助手緩慢牽拉縫線頭尾，使睪丸逐漸靠近髂前上棘與臍膀胱皺襞間的腹膜，檢查精索血管無扭轉，皮下打結。觀察精索血管張力不高，手術結束,手術時間45 min，出血3 ml。術后留院觀察2 d出院。門診1～2周彩超檢查睪丸位置，按Shehata術設計要求8～12周進行二期手術。但第6周時彩超找不到睪丸，2016年5月10日提前住院行二期腹腔鏡探查手術。術中證實引帶被拉長，睪丸離開腹壁，被腸管遮擋。小心分開腸管見睪丸成活而且飽滿，拆除固定線，測量精索長度足以使睪丸無張力降入陰囊(圖1B)。于左腹股溝做1.5 cm切口，經腹股溝管移出睪丸，檢查精索無扭轉，睪丸大小、飽滿度滿意。轉至陰囊做1 cm小切口，分離皮膚與肉膜間隙，將睪丸置入陰囊皮下與肉膜間，3-0絲線縫合固定3針，5-0可吸收線關閉切口，手術結束，手術時間28 min，出血<5 ml。術后預防使用抗生素1次，住院3 d，切口換藥后出院。術后每月復查彩超了解睪丸發育情況，隨訪6個月，未見睪丸萎縮。

病例2：1.5歲，術前診斷右側隱睪，B超發現睪丸在腹腔內。常規術前檢查后于2016年8月5日行Shehata一期手術。術中在內環口上方3 cm處發現睪丸，睪丸、附睪分離嚴重。與病例1的區別是第1期睪丸固定位置由于受張力影響固定在左髂前上棘內側偏下；縫合固定睪丸是縫合在睪丸尾端的白膜而不是引帶，避免縫合過少。檢查無扭轉，結束手術，手術時間50 min，出血<5 ml。8周后2016年9月27日彩超發現睪丸位置移位到膀胱后上方(圖2)，行二期手術。術中發現腸管沒有壓住精索，睪丸及精索血管被推至前腹壁，精索創面與膀胱粘連，導致睪丸貼在膀胱后，但睪丸形態變化不大，較飽滿，未見萎縮。小心分離精索粘連，精索長度足以將睪丸移入右陰囊中部，3-0絲線間斷縫合固定睪丸鞘膜與肉膜3針，5-0可吸收線間斷縫合陰囊皮膚，術畢，手術時間40 min，出血6 ml。術后每月彩超檢查1次，6個月后睪丸飽滿度隨時間的推移而改善，但睪丸體積小于對側。

病例3：1歲，因出生后右側陰囊未發現睪丸，1歲就診我科。查體右陰囊萎小，囊內無睪丸，彩超腹股溝及腹腔內均未發現睪丸。診斷右側隱睪，2017年1月11日行腹腔鏡睪丸探查。術中見右內環口未閉合，右內環附近既無睪丸也未見精索。先用探針經腹股溝內環投影處進特制鉤針，撥開盆腔腸管后在膀胱后下方找到睪丸。發育差，質軟，睪丸附睪分離，精索血管稀少(圖3A),決定行Shehata術。一期手術順利，手術時間55 min，睪丸固定位置合適，出血<5 ml。2017年3月3日行二期手術，見腸管壓在精索血管上，精索延長較好，拆除固定線，將其移出到腹股溝切口，睪丸形狀較第1次手術變長(圖3B)，成活略軟，無萎縮，順利引降陰囊合適部位，手術時間35 min，出血3 ml。隨訪6個月，睪丸體積雖比健側小但飽滿有彈性，彩超血供良好。

病例4：3歲，術前體檢、彩超診斷右側隱睪(腹腔型)。2017年2月7日一期手術發現睪丸在內環上3.5 cm，質地飽滿，外形好，精索血管發育可，游離睪丸及精索，腹膜破損較多，手術時間45 min，出血8 ml，按設計固定到指定位置(圖4A)。2017年4月3日行第二期手術探查：大網膜壓在精索上，與精索輕度粘連(圖4B)，精索明顯延長，睪丸成活，固定良好，無萎縮。順利引入陰囊底，精索無張力，手術時間38 min，出血4 ml。術后抗炎，3 d出院。每月預約復查彩超1次，隨訪6個月，發育良好，無萎縮。

病例5：1.3歲，幼兒園體檢發現右側陰囊無睪丸。查體及彩超證實為右腹腔內隱睪，決定行Shehata術。2017年3月16日行一期手術，探查睪丸在右髂血管內側，距內環口約4 cm。睪丸發育差，精索血管彌散，輸精管腹腔段呈螺旋狀，睪丸質地軟。扇形游離睪丸及精索血管，縫合睪丸尾部白膜，睪丸成功固定在左髂前上棘與左臍膀胱皺襞間的內腹壁上，周圍腹膜分離創面較大有少許滲血，手術時間50 min，約6 ml。8周后即2017年5月7日再次腔鏡探查，精索與網膜、腸管粘連明顯，睪丸拉長，輕度萎縮，但成活(圖5A)。引帶和精索都有延長，順利引降到右陰囊(圖5B)，手術時間45 min，出血10 ml。術后處理同其他4例。隨訪6個月，睪丸血供良好，還有待進一步隨訪。

圖1 A.病例1一期睪丸位于內環口上方3 cm；B.二期探查睪丸成活，發育良好 圖2 二期睪丸移位到膀胱后，成活 圖3 A.病例3膀胱后下方找到睪丸；B二期睪丸成活，但變形萎縮 圖4 A.病例4一期完成睪丸固定在對側腹壁上；B.二期鏡下見大網膜壓在精索上，與精索輕度粘連 圖5 A.病例5二期見精索與腸管網膜粘連嚴重；B.睪丸引入陰囊的位置

2 討論

腹腔內隱睪治療成功率較低，目前以分期Flower-Stephens下降固定為常用方法，Flower-Stephens分期手術較一期成功率明顯高，但不足77%[3，6]。Rosito等[7]報道雖然Flower-Stephens手術兩期比較即使體積變化不大，但睪丸組織學損傷證實存在。Shehata等[5]2016年首次報道兩步法腹腔鏡下牽引睪丸固定術治療6個月～9歲124例患兒(140側腹腔內睪丸)，125側睪丸得到隨訪，其中105側睪丸效果滿意，總成功率84%，且2歲成功率更高。然而，目前該技術文獻報道依然甚少。Shehata術病例選擇標準：①年齡6個月～9歲；②腔鏡下測量睪丸在腹腔內且距內環口≥3 cm；③無合并其他系統嚴重疾病；④雙側隱睪只納入符合腹腔型且距內環口≥3 cm的一側。Shehata術病例排除標準：①腹腔外睪丸；②腹腔內窺視睪丸；③腹腔內睪丸切斷引帶牽拉評估可以一次引降到陰囊；④合并其他系統疾病。本組5例獲得成功，最終均隨訪6個月，未發現睪丸萎縮，無回縮和皮膚內凹現象，隨訪3個月精索血流豐富，睪丸血流灌注好，睪丸飽滿度得以恢復。本組2例二期探查時發現睪丸有一定變形、變軟，但二期術后復查彩超提示睪丸修復的飽滿，表面光滑，觸之有彈性。可見，只要保證良好的血液供應和精索的足夠長度，合適的環境，睪丸有一定的重塑能力，但還有待于大量樣本，長時間的隨訪驗證。

理論上，由于保存精索內動靜脈和輸精管動靜脈這兩大主供血管，使睪丸的血供有效得到保障。一期將睪丸固定在合適的位置，小腸將精索向后下方推壓，借助柔軟腸管的慢性壓迫，使精索血管得以逐漸延長而又避免強行拉拽引起睪丸缺血是該技術的最大優勢。但是過分游離精索覆蓋的的腹膜是造成精索與腸管、網膜粘連的主要原因，粘連會給二期手術帶來麻煩，也可能會影響精索的延長。一期睪丸固定位置十分重要，在髂前上棘中上方的，二期腔鏡探查精索在小腸的后下方，精索血管延長效果好。如果固定在髂前上棘偏下位置，精索就會貼附在前腹壁，可能延長效果會受影響。慶幸的是，病例2精索也得以延長，并成功引降睪丸到陰囊內，可能是受膀胱的充盈及腸管下壓共同作用的結果。值得關注的是，一期后精索并沒有像腹腔索帶那樣引起腸管的絞窄或被壓血管斷裂，甚至Shehata觀察的病例延長到12周仍無腸梗阻，因此，推斷該技術是安全的。但縫合在引帶上固定引帶同時被拉伸會影響效果，不推薦采用。

隨著病例的積累，遇到的困難和并發癥可能會增加，比如精索過短，張力大不足以固定到指定位置，應該固定在哪？是否可以用三期？先縫合引帶，睪丸固定位置可到髂前上棘內上方，8周后探查是否可成功引降，不滿意再縫合睪丸重新固定，擇期再做第3次探查是我們繼續探索的目標。

Shehata術2次手術間隔時間為8～12周，間隔時間長短取決于睪丸在腹腔內位置，通常位置越高等待二期手術的時間就越長。我們1例最短固定時間為6周，精索也達到足夠的延長。因此，二期手術等待的最佳時間有待大樣本病例的總結。睪丸大小與腹腔內未手術時發育狀況有直接關系，通常高位腹腔型隱睪較健側小些。我們所指的無萎縮是3個月后彩超大小與術中評估的大小相比，以及觸摸其質地飽滿。2例二期手術發現比一期睪丸有變形，飽滿度變差，有一定萎縮，與高位腹腔型隱睪精索血管較彌散，手術固定到對側張力高是否有關尚不能肯定。Shehata等[5]報道6歲以上成功率下降到64%。我們推測原因可能是腹腔內睪丸發育本身受環境溫度影響的結果，不只是技術問題。因此，腹腔型隱睪應該盡早手術，最好在2歲以內完成。

總之，Shehata術可有效保留睪丸和輸精管的主要血供，成活率高，利用腸管重力漸進牽引拉伸血管，安全可靠。

1 郝春生,葉 輝,李 龍,等.腹腔鏡下高位隱睪I期下降固定術的探討.中華小兒外科雜志,2009,30(2):83-85.

2 徐萬華,楊志林,黃程軍,等.經腹腔鏡輔助分期 Fowler-Stephens手術治療高位隱睪的隨訪分析.臨床小兒外科雜志,2014,13(1):6-9.

3 Docimo SG．The results of surgical therapy for cryptorchidism：a literature review and analysis．J Urol,1995,154(3):1148-1152．

4 King LR．Optimal treatment of children with undescended testes．J Urol,1984,131(4)：734-735．

5 Shehata S, Shalaby R, Ismail M, et al. Staged laparoscopic traction-orchiopexy for intraabdominal testis(Shehata technique): Stretching the limits for preservation of testicular vasculature. J Pediatr Surg,2016,51(2):211-215.

6 段光琦，王 嘯，劉 潔，等.未觸及睪丸隱睪的腹腔鏡手術體會.中國微創外科雜志,2016,16(4):382-384.

7 Rosito NC, Koff WJ, Da Silva Oliveira TL, et al. Volumetric and histological findings in intra-abdominal testes before and after division of spermatic vessels. J Urol,2004,171(6):2430-2433.