完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中擴(kuò)張腹膜前間隙方法的改進(jìn)

鄒長稅

(江西省新余市新余礦業(yè)醫(yī)院外科，新余 338000)

腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(total extraperitoneal hemiorrhaphy,TEP)不進(jìn)入腹腔，并發(fā)癥少，是歐洲《成人腹股溝疝診療指南》推薦的首選術(shù)式[1]。通常分離中線及兩側(cè)約1 cm范圍的腹直肌前鞘，在中線兩側(cè)分別橫行切開0.6 cm，由對側(cè)腹直肌前鞘切口放入氣腹針建立氣腹，但因完全在腹膜外操作，操作空間狹小，手術(shù)難度大。我們在McKernan等[2]報(bào)道的TEP手術(shù)方法基礎(chǔ)上進(jìn)行部分改良，用帶氣囊的導(dǎo)尿管擴(kuò)張腹膜前間隙，2013年1月～2017年1月完成60例，現(xiàn)對TEP技術(shù)難點(diǎn)、改良方法、操作要點(diǎn)報(bào)道告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男58例，女2例。年齡38～82歲，平均60歲。均有腹股溝包塊。均為原發(fā)疝。左側(cè)30例，右側(cè)26例，雙側(cè)4例。腹股溝斜疝56例，直疝3例，股疝1例。均無嵌頓。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：成人腹股溝斜疝、直疝、股疝，無嵌頓疝或絞窄性疝，有接受腹腔鏡疝修補(bǔ)意愿，無嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病，可以耐受全身麻醉，患側(cè)下腹部無大手術(shù)瘢痕(如結(jié)直腸手術(shù))。

1.2 手術(shù)方法

全麻，仰臥位，在體表畫出trocar穿刺點(diǎn)及髂前上棘、恥骨聯(lián)合、內(nèi)環(huán)口體表點(diǎn)。于臍下緣正中做1 cm直切口達(dá)腹白線，提起腹白線兩側(cè)，用尖刀切開腹白線0.8 cm，向恥骨聯(lián)合方向腹白線后方插入F20硅膠氣囊導(dǎo)尿管。見氣囊完全進(jìn)入腹白線后，用50 ml注射器向氣囊內(nèi)注氣100 ml，初步建立近端腹膜前間隙，回抽氣囊氣體，抽出導(dǎo)尿管，置入10 mm trocar，注入CO2氣體，壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，將30°腹腔鏡置入腹膜前間隙。此時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)入腹膜前間隙非常重要，可見特征性蜘蛛網(wǎng)樣疏松結(jié)締組織(圖1)，在鏡頭監(jiān)視下對準(zhǔn)恥骨方向進(jìn)入，即Retzius間隙(圖2)。進(jìn)入Retzius間隙過程中防止推進(jìn)過深進(jìn)入腹腔，或過淺進(jìn)入皮下，并避開血管。在臍與恥骨聯(lián)合中線上，中下1/4和2/4處置2個(gè)5 mm trocar，放入分離鉗、電鉤或剪刀，適當(dāng)游離半環(huán)線，充分暴露恥骨聯(lián)合、Cooper韌帶、疝囊，充分分離Retzius間隙。找到腹壁下血管，在血管外側(cè)或疝囊外側(cè)輕柔分離逐漸進(jìn)入Bogros間隙(圖3)。向外側(cè)分離至髂前上棘水平。游離疝囊，內(nèi)環(huán)口疝囊游離一周，不能整個(gè)疝囊游離脫出者在內(nèi)環(huán)口處環(huán)形結(jié)扎疝囊，切斷，遠(yuǎn)端疝囊止血曠置。向頭側(cè)牽拉疝囊結(jié)扎處，壁化輸精管和精索或子宮圓韌帶，即“精索的腹壁化”[3]，向下至腹膜反折處，距內(nèi)環(huán)口約6 cm。將13 cm×9 cm聚酯補(bǔ)片(Parietex，TET1309，法國，國械注進(jìn)20153461128)4個(gè)角修剪少許，在短邊方位卷曲6 cm左右并縫合固定一針，經(jīng)10 mm trocar置入補(bǔ)片，長邊方向置入恥骨聯(lián)合與髂前上棘連線上，從內(nèi)環(huán)口外上方1 cm處腹壁外縫入1根慕絲線，穿過補(bǔ)片卷曲上方，再穿出腹壁外并固定(術(shù)后3天拆除)。剪斷補(bǔ)片卷曲固定線并向下展開補(bǔ)片，此時(shí)補(bǔ)片平整放置覆蓋全部恥骨肌孔[4]。上緣越過弓狀緣3 cm，補(bǔ)片下緣放至腹膜反折，距疝內(nèi)口6 cm，內(nèi)至恥骨結(jié)節(jié)，外至髂前上棘水平。如手術(shù)野滲血，置引流管一根。關(guān)閉進(jìn)氣裝置，緩慢放氣。

圖1 進(jìn)入腹膜外間隙 圖2 進(jìn)入Retzius間隙 圖3 進(jìn)入Bogros間隙

2 結(jié)果

59例成功施行TEP，手術(shù)時(shí)間50～90 min，(70±20)min；1例因術(shù)中分離腹膜破損轉(zhuǎn)行經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal perperitoneal,TAPP)，術(shù)后住院時(shí)間3～5天。術(shù)后陰囊血腫1例，經(jīng)理療后逐漸吸收。60例隨訪3～38個(gè)月，平均13.8月，無復(fù)發(fā)，無腹股溝慢性疼痛。

3 討論

TEP術(shù)式整個(gè)操作在腹膜前間隙進(jìn)行，不進(jìn)入腹腔，內(nèi)臟損傷較小，已成為腹股溝疝的首選術(shù)式。但缺點(diǎn)是手術(shù)操作空間小，難度大[5]，學(xué)習(xí)曲線長，初學(xué)者不易掌握，這是目前腹腔鏡TEP在基層醫(yī)院難以推廣的主要原因[6,7]。我們通過60例TEP的臨床實(shí)踐，對其中的部分操作進(jìn)行改良，體會(huì)如下。

3.1 腹膜外間隙的建立

TEP腹膜外間隙建立的方法很多，如何準(zhǔn)確進(jìn)入Retzius間隙是TEP手術(shù)的基礎(chǔ)。1993年McKernan等[2]報(bào)道的TEP手術(shù)方法，第一個(gè)trocar為臍下患側(cè)1 cm弧形小切口，逐層切開達(dá)腹直肌前鞘，縱行剪開1 cm，牽開腹直肌顯露后鞘，從此間隙置入trocar，由此進(jìn)入腹膜與腹橫筋膜之間。在此過程中，準(zhǔn)確進(jìn)入腹膜前是困難的，過淺即位于腹直肌后方，或腹橫筋膜前方，術(shù)野易出血而不清晰；過深即穿破腹膜?；谏鲜鲈颍瑢θ绾螠?zhǔn)確進(jìn)入腹膜外間隙我們進(jìn)行改良。我們的做法是臍下緣腹白線切開0.8 cm，插入氣囊導(dǎo)尿管，直接進(jìn)入腹膜前間隙，利用氣囊擴(kuò)張，初步建立腹膜外間隙。此方法從腹白線后直接進(jìn)入腹膜外間隙，而非由腹直肌后鞘盲行至腹膜外間隙，不易損傷腹膜，不易出血。利用氣囊擴(kuò)張，再在鏡視下利用推鏡法，同時(shí)電鉤、電剪等配合分離Retzius間隙和Bogros間隙，層次正確，術(shù)野清晰。但臍下腹白線與腹膜間隙致密，注意切開腹白線時(shí)不要損傷腹膜。同時(shí)也必須注意要正中切開腹白線。

3.2 trocar的位置

按McKernan等[2]的方法放置trocar基本是可行的。但如病人矮小，臍與恥骨聯(lián)合距離短，易致觀察孔與操作孔之間的手術(shù)器械干擾。我們把2個(gè)5 mm操作孔移至臍與恥骨聯(lián)合正中線中下1/4和2/4位置，干擾更少，利于術(shù)中操作，可有效降低腹膜破裂的發(fā)生率[8]。

3.3 腹膜破裂的問題

TEP手術(shù)腹膜的完整性非常重要，TEP手術(shù)中轉(zhuǎn)原因多為腹膜破裂導(dǎo)致的CO2漏入腹腔，使手術(shù)操作空間難以維持[9]。腹膜破裂口大時(shí)，腹膜會(huì)隨呼吸上下擺動(dòng)，使狹窄的操作空間變得更小，操作困難。用帶氣囊導(dǎo)尿管擴(kuò)張第一個(gè)trocar的腹膜外間隙可防止腹膜破裂。在擴(kuò)張Retzius和Bogros間隙時(shí)要辨清腹膜組織，避免損傷。游離疝囊時(shí)，疝囊大者可在頸部結(jié)扎疝囊然后橫斷。分離疝囊時(shí)要解剖清晰，鈍銳性結(jié)合。斜疝的疝囊頸部往往粘連較重，分離時(shí)容易導(dǎo)致腹膜破裂[10]。一旦腹膜破裂，在臍孔戳入氣腹針排氣，同樣可以完成TEP手術(shù)[11]，能夠關(guān)閉破裂口則關(guān)閉。部分細(xì)小裂口對操作影響不大時(shí)可不予處理。盡量避免在建立腹膜前間隙空間的早期發(fā)生腹膜破裂[12]。

3.4 補(bǔ)片固定的問題

TEP術(shù)中補(bǔ)片是否需要固定仍有爭議，既往多采用釘合器固定或生物膠粘合[13,14]。鄧文杰等[15]報(bào)道100例補(bǔ)片不固定的TEP，認(rèn)為其操作簡單，安全可靠。補(bǔ)片不固定有發(fā)生補(bǔ)片移位的可能。為防止移位，可采用大號3D補(bǔ)片增大覆蓋面積，但也增大腹膜分離面積，增加術(shù)后血腫、感覺神經(jīng)異常等并發(fā)癥的發(fā)生率。我們采用經(jīng)腹壁慕絲線縫合一針固定于內(nèi)環(huán)口處，補(bǔ)片固定牢靠確切，術(shù)中補(bǔ)片鋪展容易，不易卷曲，術(shù)后3天拆除縫線，未使用釘合器固定[16]，是一種經(jīng)濟(jì)、簡便、可靠的方法。

總之，雖然TEP已成為腹腔鏡疝修補(bǔ)的首選術(shù)式，但其手術(shù)操作空間小，易致進(jìn)入工作空間錯(cuò)誤，難度大[17,18]，初學(xué)者不易掌握。我們通過改良通道建立及補(bǔ)片固定，增加手術(shù)的可操作性。

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