自制斜仰臥位體位架在經皮腎碎石取石術中的應用

夏 強

(無錫市第九人民醫院泌尿外科，無錫 214062)

斜仰臥位經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是近年來為克服俯臥位體位舒適度和安全性缺陷而采取的一種新的體位手術方式[1]，斜仰臥位手術體位的獲得方法各不相同[2]。2009年3月～2016年12月，我們使用有自主知識產權的斜仰臥位手術體位架(專利號： ZL 2002 2 0188053.7)完成PCNL 94例(江門市人民醫院45例，無錫市第九人民醫院49例)，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組94例，男67例，女27例。年齡27～74歲，(45.3±19.7)歲。輸尿管上段結石51例，結石大小1.0～2.6 cm，(1.8±0.7)cm；腎結石43例，結石大小1.5～4.5 cm，(2.5±1.1)cm。

病例選擇標準參照《2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》符合經皮腎鏡手術指征[3]：①輸尿管上段L4腰椎橫突以上結石或腎結石；②體外震波碎石無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結石；③結石長徑1.0 cm以上；④輸尿管結石合并腎結石、腎盂輸尿管連接部梗阻等需要順行經皮腎穿刺造瘺一并處理。

1.2 方法

1.2.1 體位架 由6部分組成(圖1)，底板、蝶形腰部翼板、對側擋板、腰部翼板支撐立柱、擋板支撐立柱和底板固定栓。

1.2.2 手術方法 ①在麻醉前將體位架平放于手術床腰板和臀板區域。②氣管插管全麻，將患者向患側平移1/3，立起健側擋板，在擋板與患者健側腰部間置三角形或梯形海綿枕，向對側托起腰部。③用翼板支撐立柱，立起蝶形腰部翼板，選擇支撐角度45°。④在底板患者側緣將底板固定栓插入手術床側軌間隙，鎖上底板防止術中移位，并用軟枕或敷料將翼板與底板之間的三角形懸空區域充填。⑤雙下肢擺放成截石位：患側下肢抬高，屈膝屈髖90°固定于腿架，健側下肢放低稍伸直，屈膝屈髖120°，腳架固定。⑥頭頸部妥善墊平，使頸胸椎處于一直線上，健側上肢向前方水平伸展，固定手術架，不超過肩的水平，避免腋下血管神經受壓，患側上肢肩關節稍外展，肘關節屈伸90°，使前臂處于水平位置，垂直于身體長軸，手架固定(圖2，3)。⑦腰部、會陰部同時消毒鋪巾。Wolf F8/9.8輸尿管鏡向患側輸尿管內插入F5輸尿管導管20 cm左右(結石部位決定)，退鏡，留置F16尿管，助手注水形成人工腎積水。腰部選擇第12肋上下、腋后線與肩胛下角線間為穿刺區域，以B超或X線引導，穿刺角度一般±10°。穿刺成功后留置導絲，沿導絲擴張建立經皮腎通道(F16～F20)進行碎石取石術，術畢常規留置F5雙J管及腎造影管。

圖1 斜仰臥位手術體位架各個方位視圖 圖2 病人擺放于體位架上側視圖 圖3 病人擺放于體位架上下視圖

2 結果

94例手術均成功，手術體位穩定，術野暴露充分，定位穿刺準確。手術時間30～85 min，(51.5±27.3)min。擺放體位前后BP、SpO2、氣道壓均在正常范圍內，生命體征穩定。無術后嚴重感染、大出血、血氣胸及結腸損傷等并發癥。常規術后第5天拔除腎造瘺管，次日出院，術后住院時間(5.0±0.3)d。

3 討論

PCNL是目前治療上尿路結石的主要手術方式之一[4]。傳統PCNL采用俯臥位，這種體位的舒適度和安全性一直倍受詬病，胸部受壓、呼吸受到抑制，全麻病人氣道壓力明顯升高，非全麻病人常感胸悶、憋氣、難受，時有不能耐受而提前終止手術病例，也不便于麻醉醫師術中監測，一旦出現意外情況(如呼吸道梗阻、氣管插管脫出，急性心肌梗死)，俯臥位不利于及時搶救[5]。

斜仰臥體位下PCNL具備顯著的優勢[6]：①便于術中麻醉監護，避免體位改變產生的血壓劇烈波動(特別是硬膜外麻醉時)。②患者體位更舒適，對于非全麻病人尤為出色。③一旦發生緊急情況宜于搶救。④斜仰臥位時經皮腎通道大多開口在0°上下，腎盂內壓力低，返流性尿源性敗血癥機會降低[7]，且碎石易于沖出。⑤可同時聯合改良截石位：擺體位，消毒鋪巾一次性完成，免去二次體位、消毒等，節約時間；會陰部和腰部可同時操作，進一步縮短手術時間，提高效率[8]；必要時還可以上下同時以雙鏡聯合的方式處理特殊病例，亦可在輸尿管腎盂直視下了解穿刺和導絲放置情況，提高手術安全性[9]。

本組94例在擺體位及手術過程中均生命體征穩定，手術經過順利，能保障穩定的斜仰臥位體位，并使之仰角標準化，不僅提高患者舒適度，同時能充分暴露手術野，完全可以滿足手術的需求。

斜仰臥位下行PCNL雖然規避俯臥位手術的弊端，但也有以下幾個方面需要注意：①穿刺必須準確，建議在下方輸尿管鏡逆行插入腎盂直視下，了解

穿刺針和放置導絲的情況。②筋膜擴張時，腎臟容易發生向前內方的移位，我們的經驗是細的筋膜擴張器(F8和F10)應擴張稍深一些，快速旋轉，緩慢推進，粗的擴張器寧淺勿深。③腎盞腎盂內的結構和方向與俯臥位上下相反的，要注意糾正操作習慣。④在操作中因經皮腎通道處于0°左右，幾乎水平，通道鞘較易脫出致通道丟失，因此,安全導絲尤為重要。⑤由于通道開口經常水平向下，腎內壓力低，嚴重積水患者腎盂塌陷后會增加手術難度，建議不選擇該體位手術。

綜上所述，斜仰臥位PCNL克服俯臥位手術的許多缺陷和不足，同時具備俯臥位無法比擬的優勢，是一種值得推廣的手術方式，穩定而標準化的斜仰臥體位是手術順利實施的基礎。我們自制的這種斜仰臥位手術體位架值得臨床上推廣應用。

1 潘鐵軍,彭 健,葉章群,等.腰肋懸空仰臥位體位的建立及在經皮腎鏡碎石術中的臨床研究.臨床外科雜志,2010,18(9):619-620.

2 謝圣陶，陳廣瑜.斜仰臥截石位經皮腎鏡聯合輸尿管鏡處理輸尿管上段復雜結石.中國微創外科雜志,2014,14(4):348-369.

3 那彥群，葉章群，孫 光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版).北京：人民衛生出版社，2011.256.

4 張 弋,于澄釩,朱 鶴,等.斜仰臥位微創經皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石的非隨機比較研究.中華泌尿外科雜志,2013,34(10):775-778.

5 李建華,趙 謙,李建興.斜仰臥位經皮腎鏡取石術治療高危上尿路結石的療效觀察.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(3):46-48.

6 鞏全華,劉士峰,楊景明,等.截石斜45°仰臥位經皮腎鏡取石術.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(6):26-28.

7 齊 勇，翁國斌，湯春波，等.斜仰截石位多鏡聯合一期治療復雜性腎結石.中國微創外科雜志,2017,17(1)：59-61.

8 梁陽冰.斜仰臥位聯合截石位同時輸尿管鏡下結合經皮腎鏡取石術治療上下尿路結石的療效觀察.中國實用醫藥,2013，8(31):93-94.

9 陳廣社,李 鋒.輸尿管軟鏡與斜仰臥位微創經皮腎鏡治療輸尿管上段結石的療效比較.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2015，9(5):21-24.