自制斜仰臥位體位架在經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)中的應(yīng)用

夏 強(qiáng)

(無(wú)錫市第九人民醫(yī)院泌尿外科，無(wú)錫 214062)

斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是近年來(lái)為克服俯臥位體位舒適度和安全性缺陷而采取的一種新的體位手術(shù)方式[1]，斜仰臥位手術(shù)體位的獲得方法各不相同[2]。2009年3月～2016年12月，我們使用有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的斜仰臥位手術(shù)體位架(專(zhuān)利號(hào)： ZL 2002 2 0188053.7)完成PCNL 94例(江門(mén)市人民醫(yī)院45例，無(wú)錫市第九人民醫(yī)院49例)，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組94例，男67例，女27例。年齡27～74歲，(45.3±19.7)歲。輸尿管上段結(jié)石51例，結(jié)石大小1.0～2.6 cm，(1.8±0.7)cm；腎結(jié)石43例，結(jié)石大小1.5～4.5 cm，(2.5±1.1)cm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)參照《2011版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》符合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)指征[3]：①輸尿管上段L4腰椎橫突以上結(jié)石或腎結(jié)石；②體外震波碎石無(wú)效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石；③結(jié)石長(zhǎng)徑1.0 cm以上；④輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻等需要順行經(jīng)皮腎穿刺造瘺一并處理。

1.2 方法

1.2.1 體位架 由6部分組成(圖1)，底板、蝶形腰部翼板、對(duì)側(cè)擋板、腰部翼板支撐立柱、擋板支撐立柱和底板固定栓。

1.2.2 手術(shù)方法 ①在麻醉前將體位架平放于手術(shù)床腰板和臀板區(qū)域。②氣管插管全麻，將患者向患側(cè)平移1/3，立起健側(cè)擋板，在擋板與患者健側(cè)腰部間置三角形或梯形海綿枕，向?qū)?cè)托起腰部。③用翼板支撐立柱，立起蝶形腰部翼板，選擇支撐角度45°。④在底板患者側(cè)緣將底板固定栓插入手術(shù)床側(cè)軌間隙，鎖上底板防止術(shù)中移位，并用軟枕或敷料將翼板與底板之間的三角形懸空區(qū)域充填。⑤雙下肢擺放成截石位：患側(cè)下肢抬高，屈膝屈髖90°固定于腿架，健側(cè)下肢放低稍伸直，屈膝屈髖120°，腳架固定。⑥頭頸部妥善墊平，使頸胸椎處于一直線上，健側(cè)上肢向前方水平伸展，固定手術(shù)架，不超過(guò)肩的水平，避免腋下血管神經(jīng)受壓，患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)稍外展，肘關(guān)節(jié)屈伸90°，使前臂處于水平位置，垂直于身體長(zhǎng)軸，手架固定(圖2，3)。⑦腰部、會(huì)陰部同時(shí)消毒鋪巾。Wolf F8/9.8輸尿管鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F5輸尿管導(dǎo)管20 cm左右(結(jié)石部位決定)，退鏡，留置F16尿管，助手注水形成人工腎積水。腰部選擇第12肋上下、腋后線與肩胛下角線間為穿刺區(qū)域，以B超或X線引導(dǎo)，穿刺角度一般±10°。穿刺成功后留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道(F16～F20)進(jìn)行碎石取石術(shù)，術(shù)畢常規(guī)留置F5雙J管及腎造影管。

圖1 斜仰臥位手術(shù)體位架各個(gè)方位視圖 圖2 病人擺放于體位架上側(cè)視圖 圖3 病人擺放于體位架上下視圖

2 結(jié)果

94例手術(shù)均成功，手術(shù)體位穩(wěn)定，術(shù)野暴露充分，定位穿刺準(zhǔn)確。手術(shù)時(shí)間30～85 min，(51.5±27.3)min。擺放體位前后BP、SpO2、氣道壓均在正常范圍內(nèi)，生命體征穩(wěn)定。無(wú)術(shù)后嚴(yán)重感染、大出血、血?dú)庑丶敖Y(jié)腸損傷等并發(fā)癥。常規(guī)術(shù)后第5天拔除腎造瘺管，次日出院，術(shù)后住院時(shí)間(5.0±0.3)d。

3 討論

PCNL是目前治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式之一[4]。傳統(tǒng)PCNL采用俯臥位，這種體位的舒適度和安全性一直倍受詬病，胸部受壓、呼吸受到抑制，全麻病人氣道壓力明顯升高，非全麻病人常感胸悶、憋氣、難受，時(shí)有不能耐受而提前終止手術(shù)病例，也不便于麻醉醫(yī)師術(shù)中監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)意外情況(如呼吸道梗阻、氣管插管脫出，急性心肌梗死)，俯臥位不利于及時(shí)搶救[5]。

斜仰臥體位下PCNL具備顯著的優(yōu)勢(shì)[6]：①便于術(shù)中麻醉監(jiān)護(hù)，避免體位改變產(chǎn)生的血壓劇烈波動(dòng)(特別是硬膜外麻醉時(shí))。②患者體位更舒適，對(duì)于非全麻病人尤為出色。③一旦發(fā)生緊急情況宜于搶救。④斜仰臥位時(shí)經(jīng)皮腎通道大多開(kāi)口在0°上下，腎盂內(nèi)壓力低，返流性尿源性敗血癥機(jī)會(huì)降低[7]，且碎石易于沖出。⑤可同時(shí)聯(lián)合改良截石位：擺體位，消毒鋪巾一次性完成，免去二次體位、消毒等，節(jié)約時(shí)間；會(huì)陰部和腰部可同時(shí)操作，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，提高效率[8]；必要時(shí)還可以上下同時(shí)以雙鏡聯(lián)合的方式處理特殊病例，亦可在輸尿管腎盂直視下了解穿刺和導(dǎo)絲放置情況，提高手術(shù)安全性[9]。

本組94例在擺體位及手術(shù)過(guò)程中均生命體征穩(wěn)定，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，能保障穩(wěn)定的斜仰臥位體位，并使之仰角標(biāo)準(zhǔn)化，不僅提高患者舒適度，同時(shí)能充分暴露手術(shù)野，完全可以滿足手術(shù)的需求。

斜仰臥位下行PCNL雖然規(guī)避俯臥位手術(shù)的弊端，但也有以下幾個(gè)方面需要注意：①穿刺必須準(zhǔn)確，建議在下方輸尿管鏡逆行插入腎盂直視下，了解

穿刺針和放置導(dǎo)絲的情況。②筋膜擴(kuò)張時(shí)，腎臟容易發(fā)生向前內(nèi)方的移位，我們的經(jīng)驗(yàn)是細(xì)的筋膜擴(kuò)張器(F8和F10)應(yīng)擴(kuò)張稍深一些，快速旋轉(zhuǎn)，緩慢推進(jìn)，粗的擴(kuò)張器寧淺勿深。③腎盞腎盂內(nèi)的結(jié)構(gòu)和方向與俯臥位上下相反的，要注意糾正操作習(xí)慣。④在操作中因經(jīng)皮腎通道處于0°左右，幾乎水平，通道鞘較易脫出致通道丟失，因此,安全導(dǎo)絲尤為重要。⑤由于通道開(kāi)口經(jīng)常水平向下，腎內(nèi)壓力低，嚴(yán)重積水患者腎盂塌陷后會(huì)增加手術(shù)難度，建議不選擇該體位手術(shù)。

綜上所述，斜仰臥位PCNL克服俯臥位手術(shù)的許多缺陷和不足，同時(shí)具備俯臥位無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，是一種值得推廣的手術(shù)方式，穩(wěn)定而標(biāo)準(zhǔn)化的斜仰臥體位是手術(shù)順利實(shí)施的基礎(chǔ)。我們自制的這種斜仰臥位手術(shù)體位架值得臨床上推廣應(yīng)用。

1 潘鐵軍,彭 健,葉章群,等.腰肋懸空仰臥位體位的建立及在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的臨床研究.臨床外科雜志,2010,18(9):619-620.

2 謝圣陶，陳廣瑜.斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡處理輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(4):348-369.

3 那彥群，葉章群，孫 光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版).北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.256.

4 張 弋,于澄釩,朱 鶴,等.斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的非隨機(jī)比較研究.中華泌尿外科雜志,2013,34(10):775-778.

5 李建華,趙 謙,李建興.斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療高危上尿路結(jié)石的療效觀察.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(3):46-48.

6 鞏全華,劉士峰,楊景明,等.截石斜45°仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù).中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(6):26-28.

7 齊 勇，翁國(guó)斌，湯春波，等.斜仰截石位多鏡聯(lián)合一期治療復(fù)雜性腎結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2017,17(1)：59-61.

8 梁陽(yáng)冰.斜仰臥位聯(lián)合截石位同時(shí)輸尿管鏡下結(jié)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上下尿路結(jié)石的療效觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013，8(31):93-94.

9 陳廣社,李 鋒.輸尿管軟鏡與斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2015，9(5):21-24.