保留乳頭乳暈乳房切除聯合Ⅰ期擴張器植入術的并發癥及處理

王學晶 姚 儒 張海林 周易冬 茅 楓 孫 強

(中國醫學科學院北京協和醫院乳腺外科，北京 100730)

乳腺癌是當今女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性健康。2012年全球新發乳腺癌患者為167萬[1]。手術是治療早期乳腺癌的主要手段，對于不適合保乳的患者，經典的根治性乳房切除術仍是主要術式[2，3]。隨著患者對于乳房切除術后的美學要求和生活質量要求的提高，全乳切除后應用假體進行乳房即刻重建已經成為乳腺癌手術的重要組成部分。我院一直積極探索實施并逐步完善保留乳頭乳暈復合體(nipple-areola complex，NAC)乳房切除術(nipple-areola complex-sparing mastectomy，NSM)聯合乳房延遲即刻重建術。這一術式是行NSM后Ⅰ期于胸大肌后方埋植軟組織擴張器，待放化療完成后，Ⅱ期手術將擴張器取出更換為乳房硅膠假體。Ⅰ期擴張器植入術有效避免術后放療對假體造成的不良影響，降低直接應用自體組織或假體重建乳房的手術難度，但NAC血供障礙等并發癥的出現仍會對后續腫瘤治療及乳房重建的美學效果產生不利影響。我院2014年1月～2017年2月行80例NSM聯合Ⅰ期擴張器植入，其中22例(27.5%)發生術后并發癥，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，年齡27～49歲，中位年齡37歲。腫瘤位于外上象限14例，外下象限6例，內上象限2例。病灶單發17例，2處4例，彌漫性多發1例。腫瘤最大徑0.2～4.0 cm(中位數2.1 cm)。均為單側乳腺癌，其中導管內癌1例，浸潤性導管癌或小葉癌21例。TNM分期：0期1例，Ⅰ期8例，Ⅱ期13例(ⅡA 期9例，ⅡB期4例)。

病例選擇標準：①病理學診斷為0～ⅢA期女性乳腺癌；②腫瘤最大徑≤5 cm；③無保乳意愿或術前應用影像學(超聲、鉬靶攝片)評估病變未累及乳頭乳暈區；④患者同意完成病歷資料采集及進行隨訪；⑤無精神意識疾病，無理解力、記憶力、定向力等認知障礙。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 經乳腺外科和整形外科醫生共同評估具有施行NSM聯合Ⅰ期擴張器植入術指征；根據乳房形態及體積選擇適合的擴張器；簽署知情同意書。

1.2.2 手術方法 全身麻醉，仰臥位，患側肩部下方墊一軟枕，患側上肢外展90°并懸吊。根據腫瘤位置選擇切口。盡量選擇腫瘤側環乳暈切口，乳暈切口長度以能夠順利切除全部腺體為準，不超過乳暈周徑的1/2；如果乳暈較小，乳房體積較大，考慮術中切除乳腺或處理腋窩困難，適當延長切口，常用切口包括腫瘤側乳暈邊緣弧形切口，“Ω”形切口及“Ω”形切口向一側放射狀外延的“鐮刀”形切口。對于不適合乳暈周圍切口的患者，選擇腫瘤表面放射狀或弧形切口。通過上述切口完整切除患側腺體組織，然后通過該切口或另取腋窩切口行前哨淋巴結切除活檢或腋窩淋巴結清掃?；紓热榍谐?，沿胸大肌外緣向內側分離胸大肌后間隙, 外側切開部分前鋸肌并沿其下向外側分離至腋前線, 胸大肌后間隙內側游離至胸骨旁，參照對側乳房下皺襞水平決定游離腔隙的下緣水平，上緣游離范圍以鋪平擴張器為準，檢查擴張器可以成功擴張并無滲漏后，將300～400 ml圓形軟組織擴張器平鋪置入胸大肌后方間隙中, 注射壺置于腋后線或胸骨前皮下組織層并用周圍組織包裹縫合固定；術中向擴張器內注入生理鹽水100～200 ml，待擴張器完全展平后，調整好擴張器位置，縫合胸肌外緣和前鋸肌，使擴張器被完整包裹。在擴張器旁及皮瓣下各留置細引流管2根。術后引流管保持負壓吸引至少3 d，引流液<20 ml/d，拔除引流管。切口加壓包扎1周。

2 結果

NAC血運障礙12例，典型表現為術后早期NAC區域表皮壞死發黑(圖1)，其中單純環乳暈切口9例，環乳暈邊緣延長切口3例，腫瘤表面放射狀或弧形切口無NAC血運障礙出現。單純環乳暈切口1例NAC完全壞死，再次手術切除乳頭乳暈，未取出擴張器，愈合良好。余11例NAC血運障礙者，切口及乳頭乳暈區域應用潰瘍油紗布換藥，保持乳頭濕潤，不做加壓包扎，術后3～6周痂下愈合，愈合后均有部分乳頭皮膚缺失及皮膚色素脫失。切口感染1例，經清創換藥后愈合，并未取出擴張器。1例皮下積液合并感染，手術取出擴張器，經清創換藥后好轉。發生擴張器相關并發癥8例：①擴張器暴露1例，擴張器植入術后9個月、放療后3個月發現，因該患者擴張體積已與健側乳房基本相當，采取手術直接取出擴張器更換假體處理；②擴張器上移7例，下緣高于健側乳房下皺襞，未特殊處理，擬待Ⅱ期更換假體手術時調整位置。22例隨訪6～12個月，中位隨訪時間8個月，無復發、轉移及死亡。

圖1 NAC部分壞死典型表現 A.術后8 d;B.術后2周

3 討論

早期乳腺癌的治療原則是以手術為主的綜合治療。傳統的根治性乳房切除術帶來的軀體及心理障礙都會嚴重影響患者生活質量。近年來，全乳切除術后乳房重建已經成為國內乳腺癌治療的研究熱點。乳房重建手術經歷了從皮膚-脂肪移植[4]到假體植入及多種自體組織皮瓣移植的發展過程。目前，美國女性乳腺癌患者的乳房重建率超過40%[5]，假體植入占82.7%，是主要的重建方式[6]，中國女性乳腺癌患者乳房重建率尚小于5%[7]。中國女性乳腺癌患者的發病年齡[8]、乳房體積等與歐美女性存在差別，因此，探索適合中國女性乳腺癌患者的乳房重建術式非常具有現實意義。

目前，我院將延遲即刻重建術作為乳腺癌患者乳房重建的首選術式[9]，優勢在于：Ⅰ期手術簡化直接植入假體的難度，并減少對患者的副損傷，目的僅為創造Ⅱ期假體植入所需空間，用擴張器替代假體從而有效減少放療對假體可能產生的不良影響；Ⅱ期手術重點僅在于恢復乳房美學效果，可以再次調整假體位置。這種術式雖然增加手術次數，但是兼顧癌癥患者不同時期的主要治療目標，是一種比較理想的重建方式。是否能夠保留自體NAC是影響重建后乳房美學效果的重要因素。在完善評估并保證乳頭乳暈下切緣陰性的前提下，NSM并不增加腫瘤復發率而且對預后無不良影響，是一種安全可行的術式[10]。NSM能夠保留足夠的乳腺皮膚和NAC，將NSM與乳房重建術聯合可以保證腫瘤治療安全性同時獲得理想的美學效果。

NSM聯合延遲即刻重建較單純的根治性乳房切除術必然增加手術創傷，減少術后并發癥則是手術成功與否的關鍵。本組并發癥主要包括2個方面：①NAC血供障礙、切口愈合不良、皮瓣下感染和積液；②擴張器暴露及移位。

NAC血運障礙是最常見的術后并發癥,本組12例，發生率15.0%(12/80)。單純環乳暈切口患者中，NAC血運障礙的比例為25.0%(9/36)，環乳暈邊緣延長切口的比例為8.6%(3/35)，9例腫瘤表面的非乳暈切口未發生NAC血供障礙，提示單純的環乳暈切口更容易造成NAC缺血，與Endara等[11]的研究結果一致。Algaithy等[12]報道環乳暈切口的NAC 壞死率高達75%。

有3種原因可能對NAC血供產生影響：①此術式本身的缺陷。NAC的血供來源包括腺體來源的血管及位于乳暈真皮層的毛細血管網。NSM導致來自深部腺體的血供完全中斷，只能靠乳暈皮下動脈網供血。乳暈皮下動脈網距乳暈表皮0.3～0.5 cm，術中為保證乳頭下腫瘤切緣陰性，過度切除乳頭乳暈深部腺體就會損傷這層血管網[13]。②手術不當操作造成的損傷。高溫電凝會對乳暈下血管網造成直接損傷；此外，通過乳暈單切口切除全部腺體甚至進行腋窩淋巴結清掃時，由于切口較小過度牽拉操作可進一步對該血管網造成破壞。③術后加壓包扎不當。術后早期NAC未與深部組織貼合，處于相對游離狀態，無法及時建立新的血供，術后為減少血腫或積液形成，胸壁及腋窩加壓包扎，不當包扎尤其是對乳頭乳暈區的壓迫進一步影響NAC的血供。

為減少NAC的血供障礙的發生，我們在嘗試術中術后采取以下措施：①對于乳暈較小的患者，采取環乳暈的變形延長切口或腫瘤表面切口；術中避免對切口及乳頭周圍組織的過度牽拉，用厚棉墊或凡士林紗布保護乳頭。②術中在保證切緣陰性的條件下，至少保留NAC下>0.5 cm厚度組織；盡量減少高溫電凝止血且不用電刀游離乳頭乳暈下組織，避免高溫燒灼破壞皮下血管網。③術中將NAC縫合固定于胸肌筋膜表面，避免其游離移位。④除仔細止血外，術中即向擴張器內注入100～200 ml生理鹽水，使其保持對周圍組織的一定壓力，減少血腫發生。⑤術后僅輕度加壓包扎NAC區域外組織，乳頭乳暈表面放置一兒童用寬口奶嘴作為保護器，避免乳頭乳暈受壓，也有利于觀察乳頭顏色變化，必要時予以及時解除加壓包扎。

值得注意的是，雖然NAC血運障礙發生比例較高，本組1例NAC區域完全性壞死，其余NAC血運障礙者雖然也出現NAC表皮壞死發黑的情況，但經局部換藥處理后均于痂下愈合，僅出現部分乳頭乳暈皮膚缺失和色素脫失。因此,一旦出現血運障礙或出現NAC表面皮膚壞死，不需要急于切除NAC，一般通過切口換藥后可以痂下愈合。

術后皮瓣下積液和感染是NSM的另一個常見并發癥，Orzalesi等[14]報道發生率3%～8%。本組1例切口感染，經清創換藥后愈合，并未取出擴張器；1例感染合并積液后取出擴張器。分析原因：①游離胸肌后間隙導致肌肉組織損傷和滲出增加；②早期擴張器未注水完全，胸肌后間隙有游離腔隙；③擴張器為異物，刺激組織滲出增多；④為減少NAC血供障礙的發生，不能像傳統根治術那樣將乳腺皮瓣完全加壓包扎貼合于胸壁表面。為減少此并發癥的發生，除應該注意無菌操作、預防性應用抗菌藥物外，我們的經驗是：擴張器植入后，即刻注入100～200 ml生理鹽水，盡量減小胸肌后間隙及皮瓣下腔隙；止血滿意后，于擴張器周圍、皮瓣上下緣放置引流管并保持負壓，這樣既有利于積血和滲出液的引流，也可使皮瓣下及胸肌后間隙內保持負壓，有利于組織貼合；術中應盡量避免皮膚切口和植入擴張器的肌肉表面切口相鄰，且肌肉后腔隙植入擴張器后應徹底縫合，這樣即使皮膚切口感染、愈合不良，也能夠最大限度減少感染累及擴張器導致取出的情況發生。

擴張器作為臨時假體植入胸肌后間隙，在注水或放療后也會出現相關并發癥，如擴張器破出皮膚、擴張器移位導致雙側下皺襞位置不對稱等。本組1例擴張器植入術后3個月已注水基本達到健側乳房體積，放療后3個月復查發現擴張器已緊貼皮膚幾近突破表皮，局部皮膚菲薄，遂直接行擴張器取出同時行假體植入，術后恢復良好。分析出現這種情況的原因：①放療損傷導致皮膚彈性減弱，無法承受擴張器持續張力；②患者自身皮下組織和肌肉層較為薄弱，持續壓力導致其更加菲薄，無法完整包裹擴張器；③注水時間間隔過短，每次注水量較大超過皮膚軟組織擴張能力。結合上述分析，我們給予的處理方法是：①對于皮下組織及肌肉薄弱的患者，術中注意保留較厚的皮下脂肪層，術后減慢注水速度，密切觀察皮膚張力和血運情況，少量多次注水；②對于術后需要放療的患者，可以于放療前抽出一部分水，以減小皮膚張力，減輕放療對皮膚的進一步損傷，放療后，根據皮膚恢復情況，再次注水擴張；③提高隨訪頻率，如果發現皮膚菲薄，擴張器已經接近暴露，可以提前更換擴張器或直接更換假體。本組7例擴張器上移，患側下皺襞水平高于健側，分析原因如下：①術中胸肌后腔隙下緣游離不足，上緣游離過高，腔隙范圍已經超過擴張器體積，使擴張器有一定游離度；②術后包扎時乳房上下緣壓力不均，下緣壓力過大導致擴張器上移；③術后早期擴張器周圍包膜未完全形成，胸壁肌肉收縮導致擴張器上移。結合上述分析，我們的處理方法是：①Ⅰ期手術中處理胸肌后腔隙下緣時必須游離到達原乳房下皺襞處，根據需要可切開部分胸肌附著點；②胸肌后腔隙上緣不要游離過大，能夠保證擴張器平鋪即可；③術后早期減少上肢活動，減少擴胸運動導致胸肌收縮。對于已經出現擴張器移位者，不需急于將擴張器取出，Ⅱ期更換假體時調整位置后可取得良好效果。針對上述常見的2種擴張器相關并發癥，Hanna等[15]和Chun等[16]術中應用脫細胞真皮基質(acellular dermal matrix，ADM)分別與胸大肌和胸壁縫合，用以包裹擴張器外下極，從而固定擴張器/假體位置及塑造乳房下皺襞形態。但是也有研究[17]提示：ADM的應用對血腫、血清腫的發生有促進作用，并有增加感染率及總并發癥發生率的趨勢。因此，減少擴張器相關并發癥有待通過改善技術來實現。

隨著微創外科技術[18]和腫瘤整形外科技術的發展，乳腺癌手術方式逐漸豐富。對于不適合保乳的患者，NSM聯合延遲即刻重建術兼顧腫瘤治療的安全性和女性形態美學，是一種比較理想的術式。外科醫生可以通過改進操作技巧及加強術后管理不斷優化該術式，使之成為中國女性早期乳腺癌患者手術治療的重要組成部分。

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