全胸腔鏡與傳統開胸手術治療膜周部室間隔缺損的對比研究

李俊紅 木拉提 阿布都乃比 徐學增 張明明 艾克拜爾 艾 力

(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟外一科，烏魯木齊 830054)

自西京醫院于2000年成功開展全胸腔鏡下心臟外科手術以來，該技術發展迅速，手術適應證不斷擴大，已被廣泛應用于經右房以及房間溝切口入路的心臟外科領域[1]。由于部分室間隔缺損位置隱蔽，全胸腔鏡操作下不易暴露，因此，僅有不適合介入治療的單純膜周部室間隔缺損才被推薦用于全胸腔鏡下手術治療。目前，全胸腔鏡下室間隔缺損修補術的安全性及有效性仍存質疑，病例-對照研究較少。本文回顧性分析我院 2015年1月～2017年1月50例分別采用完全胸腔鏡或傳統開胸行膜周部室間隔缺損修補術的臨床資料，比較2種不同術式的臨床效果，為臨床診治和合理選擇手術方式提供依據。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究50例，男39例，女11例。勞力性心悸氣急44例，其中合并肺部感染8例；無癥狀體檢心臟超聲發現6例。胸骨左緣第3、4肋間均可聞及全收縮期雜音，42例伴震顫，術前心臟超聲明確診斷為膜周部室間隔缺損。按手術方式分為胸腔鏡組與傳統開胸組(2016年4月～2017年1月胸腔鏡下行室間隔缺損修補術21例，期間2例因個人意愿選擇傳統開胸治療，前期均行傳統開胸手術)，2組患者年齡、性別、體重、左心室舒張期末內徑、左心室射血分數、室缺內徑大小及心功能分級差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準：術前心臟超聲明確診斷為膜周部室間隔缺損。排除標準：艾森門綜合征；合并其他心臟畸形或病變；全身情況差，不能耐受手術者。

表1 2組患者術前一般資料比較

1.2 方法

全胸腔鏡組：仰臥位，右側略墊高20°～30°。雙腔氣管內插管，靜吸復合麻醉。胸腔內操作時進行單肺通氣，減小潮氣量、增加呼吸頻率通氣。右胸壁做3個1～2 cm孔，安置保護套。第1孔位于右胸骨旁第3肋間，第2孔位于右腋中線第4肋間，第3孔位于右腋前線第5肋間，第1、2孔為操作孔，第3孔為觀察孔。于右側腹股溝做2～3 cm縱切口，肝素化，分離出股動、靜脈血管，使用6-0滑線分別于股、動靜脈縫荷包，16號套管針穿刺引入無創超滑導絲，引導下分別插入股動脈供血管及股靜脈雙極引流管，建立體外循環。于右側膈神經前2～3 cm處平行右側膈神經做心包切口，自下腔靜脈根部到升主動脈切開心包，心包縫2針滌綸線分別牽引到第2、3孔，結合右心吸引器頭遮擋右心耳，充分暴露心臟及上下腔靜脈、升主動脈根部，上、下腔套阻斷帶，調整股靜脈雙極引流管位置，一極引流口經右心房插入上腔靜脈，另一極引流口位于下腔靜脈，阻斷上、下腔靜脈。于升主動脈根部縫荷包，插入冷灌針，特制的長阻閉鉗經第2孔阻閉升主動脈，冷晶體停搏液順行灌注，心臟順利停跳后平行房間溝作右房切口，經三尖瓣隔瓣探查室間隔缺損行室間隔缺損修補術，心臟跳動恢復前，頭低位，停止左心吸引，膨肺排氣，用組織鉗柄經第2孔反復擠壓心臟，主動脈根部排氣，開放升主動脈，心臟復跳，縫合右心房切口，開放上、下腔靜脈。切開右心房前，至右心房切口縫合完畢，術野需常規應用CO2填充，心包、胸壁切口嚴密止血后停機，拔出體外循環管道，將雙腔氣管插管更換成單腔氣管插管，仔細吸除呼吸道痰液，右肺充分膨脹，胸腔鏡孔置胸腔閉式引流管，逐層關胸。

傳統開胸組：仰臥位，單腔氣管插管，靜吸復合麻醉。胸部正中切口，進行主動脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環，阻斷升主動脈，心臟停搏后切開右心房，經三尖瓣隔瓣探查室間隔缺損直視下行室間隔缺損修補術，術畢放置心包、縱膈引流管，逐層關胸。

1.3 統計學處理

2 結果

手術均順利完成，無死亡病例，全胸腔鏡組體外循環時間、主動脈阻斷時間明顯長于傳統開胸組(P<0.05)，胸腔引流量、術后使用血制品的例數、住院時間明顯少于/短于傳統開胸組(P<0.05)，2組手術時間、術后呼吸機輔助時間及ICU停留時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表 2。

傳統開胸組切口脂肪液化1例，清創縫合后治愈;全胸腔鏡組發生皮下氣腫1例，放置上方胸腔閉式引流管治愈，腹股溝切口液化1例，清創縫合后治愈。2組術后3～7 d復查超聲心動圖提示室間隔缺損修補術完整。全胸腔鏡組術后第4天復查心臟超聲出現三尖瓣中度關閉不全1例，給予術后常規強心、利尿對癥治療1個月，術后6、12個月復查心臟超聲三尖瓣病變較前無明顯變化，心功能Ⅱ級。余49例術后隨訪時間3～22個月，中位數13個月，無近、中期并發癥，心功能Ⅰ～Ⅱ級。

表2 2組術中、術后情況比較

3 討論

2000年西京醫院在全胸腔鏡體外循環下成功開展房、室間隔缺損手術，與傳統開胸心臟手術及機器人心臟手術相比，在保證手術安全和手術效果的同時，胸腔鏡技術憑借創傷小、恢復快，術后疼痛輕、心理因素影響小、生活質量顯著提高及適合我國國情等優點[2]，在全國多個心臟中心已逐漸開展，并取得顯著的效果[3～12]。但是完全胸腔鏡心臟手術僅適用于部分先天性心臟病[3～6]，二尖瓣置換術及成形[7～9]、心臟腫瘤[10～12]、三尖瓣成形[13]等疾病，《胸腔鏡心臟外科手術中國專家共識》中明確了一些禁忌證與適應證[14]，治療病種還在繼續實踐與摸索中。目前，室間隔缺損修補術的安全性和有效性仍存質疑，類似病例對照研究較少。本研究對我院完全胸腔鏡和傳統開胸行膜周部室間隔缺損修補術進行對比，結果顯示與傳統開胸組相比，腔鏡組胸腔引流量明顯減少，考慮與保持骨性結構的完整性有關；圍手術期輸血量例數明顯減少，考慮與胸腔鏡手術中胸腔作為密閉式腔隙，術中出血被有效回輸有關，從而有利于合理用血，避免輸注血制品帶來的潛在風險；術中體外循環時間和主動脈阻斷時間延長，考慮與室間隔缺損處位置在腔鏡操作下不易暴露有關，我們的meta分析也得出相似的結論[6]。徐學增等[3，4]研究結果顯示胸腔鏡組并未增加體外循環時間及主動脈阻斷時間，可能與術者的學習曲線時間有關[15]。

本研究根據室間隔缺損處基底部大小選擇修補方法，基底部超過5 mm需要用補片修補缺損，全胸腔鏡組2例室間隔缺損基底部分別為3、5 mm，術中采用直接縫合法，余患者均采用補片連續縫合法。室間隔缺損修補時需結合腔鏡拉鉤、縫線牽引三尖瓣瓣葉，必要時行三尖瓣瓣葉切開，充分顯露室間隔缺損部位，避免修補處殘漏和房室傳導阻滯的發生。

對于隔瓣下的室間隔膜部缺損，可沿缺損處向隔瓣環的垂直方向切開三尖瓣隔瓣，直至距瓣環1～2 mm處，大多數情況下該切口能充分顯露略小的室缺全周，必要時也可以適當向上延長三尖瓣瓣葉切口至前隔瓣交界處，顯露心室漏斗皺褶處，向下至室缺下角處，顯露室缺后下緣，從而更好地顯露略大的室間隔缺損全周。術中取0.6%戊二醛預處理或新鮮心包片修剪成略大于缺損處的補片進行連續縫合，修補完成后需對三尖瓣隔瓣切開處進行修復，打水試驗測試三尖瓣瓣葉功能。全胸腔鏡組術后三尖瓣中度關閉不全1例，通過回放手術錄像，考慮與術中腔鏡器械關節處無意中損傷三尖瓣鍵索斷裂有關，因此，室缺修補術后均需要常規探查三尖瓣瓣葉功能。

股動、靜脈插管的操作過程中可通過測量股、動靜脈切口至胸骨角間的距離，以初步評估插管進入的長度， 仔細分離充分暴露股、動靜脈，使用6-0滑線分別于股、動靜脈縫荷包，16號套管針穿刺引入無創超滑導絲，經超滑導絲引導下分別于股動脈插供血管及股靜脈插雙極引流管，建立體外循環。我們認為插管的操作過程還需注意以下幾點：①使用16號套管針穿刺股動靜脈時，進針角度盡量與股動靜脈主干成15°～20°，避免穿透血管后壁，穿刺過程中一邊進套管一邊拔針芯，進針太淺易導致超滑導絲插入相反方向，從而導致進無創超滑導絲時受阻。②插入無創超滑導絲或插管過程中如遇較大的阻力，均需退出調整位置或重新插管，尤其是股動脈供血管，避免造成動脈夾層及髂動脈的損傷；③在插管型號的選擇方面，需要結合患者的性別、身高、體重及股動靜脈的粗細來綜合考慮，必要時在血管表面噴灑溫罌粟堿鹽水，避免血管痙攣對插管的影響，或者需要時右心房插管加用附加輔助靜脈引流。不合適的插管型號，必將會對體外循環的灌注流量、引流量產生影響，甚至對血管壁造成損壞。全胸腔鏡組患者均順利建立體外循環，術中出現股動脈穿刺部位撕裂1例，使用自體心包進行血管成形，術后發生腹股溝切口液化1例，清創縫合后治愈。

全胸腔鏡心臟手術中常見并發癥及防治應注意以下幾點：①在分離下腔靜脈時，可結合右心吸引器頭和特制的心臟抓鉗仔細分離出右房后壁間隙后，再套下腔靜脈阻斷帶較為安全，避免操作過程中左右下肺靜脈及右心房后壁處的破裂出血；②升主動脈處縫置荷包線時，縫針不宜過深，避免貫穿全層，盡可能用正針縫合，采用推結器打結，若升主動脈打結處出血或血腫形成，建議采用鈦環固定縫線縫合打結，該縫線彈性大、打結后張力小，效果較為確切；③術中心臟復跳后易出現心室顫動，考慮冠狀動脈內排氣不完全影響血流的再灌注，一般采用體表除顫，效果不滿意可行升主動脈阻斷，灌注心臟停搏液往往有效；④術中排氣較為困難，切開右心房前，至右心房切口縫合完畢，術野需常規應用CO2填充，避免氣栓形成，同時，術中需要及時監測調整血氣各項指標，防止CO2蓄積或低氧引起的高碳酸血癥和術后肺部相關并發癥。

全胸腔鏡心臟外科手術尚有不足之處，某些部位難以暴露，操作難度相對較大，學習曲線較長，對于復雜先天性心臟病的治療還需進一步探索。隨著心臟外科醫師的經驗積累，手術操作技術不斷提高，技術設備的不斷改進，全腔鏡心臟手術必將會成為更多先心患者的首選方案。

1 程云閣，俞世強，蔡振杰．完全內窺鏡下的房室間隔缺損修補術．醫師進修雜志，2003,26 (8):13-14.

2 賀 清，金 屏,俞世強,等.完全胸腔鏡技術在中國心臟外科領域的發展現狀.中國胸心血管外科臨床雜志,2017,24(1):65-68.

3 徐學增,石廣永,陳亞武,等.全胸腔鏡下先天性心臟病手術1281例.中華胸心血管外科雜志,2012,28(4):195-197.

4 徐學增,易 蔚,李 華, 等.單中心全胸腔鏡微創手術治療先天性心臟病2543例臨床分析. 中華外科雜志,2016,54(8):591-595.

5 俞世強，徐學增,易 蔚,等.全胸腔鏡微創心臟手術單中心臨床經驗.中國體外循環雜志,2016,14(2):87-90.

6 阿布都外里,李俊紅,木拉提,等.完全胸腔鏡與正中開胸房間隔缺損修補術療效的Meta分析.中國循證醫學雜志,2016,16(10):1169-1175.

7 張桂炎, 熊衛萍, 曾 嶸,等.完全胸腔鏡下體外循環心臟瓣膜手術279 例.嶺南心血管病雜志,2014,20(5):612-614.

8 程云閣，肖明第，賈寶成，等.完全胸腔鏡下二尖瓣手術272例．中華胸心血管外科雜志，2012,28(4):198-199.

9 王 彬，程云閣，董念國.完全電視輔助胸腔鏡與常規開胸行二尖瓣置換術的臨床效果比較.中國微創外科雜志,2015,15(8): 681-683.

10 徐學增, 石廣永, 陳亞武, 等.全胸腔鏡下心房黏液瘤摘除術44例.中華胸心血管外科雜志,2012,28(4):205-206.

11 Yu SQ，Xu XZ，Zhao BJ，et al．Totally thoracoscopic surgical resection of cardiac myxoma in 12 patients. Ann Thorac Surg,2010, 90(2):674-676.

12 Xu XZ，Yu SQ，Wang WG，et al．Totally thoracoscopic surgical correction of total anomalous pulmonary venous connection．Ann Thorac Surg,2010,90(2):272-273.

13 張曉慎, 劉 菁, 陳寄梅,等.完全胸腔鏡下體外循環三尖瓣成形外科手術.實用醫院臨床雜志,2016,13(1):7-10.

14 中華醫學會胸心血管外科學分會胸腔鏡微創心臟手術技術操作規范共識專家組.我國胸腔鏡微創心臟手術技術操作規范專家共識.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,23(4):315-318.

15 王躍軍,鄧海青,吳根社,等.全胸腔鏡房間隔室間隔缺損修補手術學習曲線.中華胸心血管外科雜志,2012,28(4):209-211.