系統(tǒng)性紅斑狼瘡危象合并多發(fā)腦梗死1例報告

荊孝忠，姜 威，黃 朔，王 旭，劉亢丁，張亞倩，董 銘，于 澎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多發(fā)于青年女性的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，可累及全身多個器官及組織，50%～70%累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是腦[1]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，尤其在疾病早期癥狀不典型，常僅表現(xiàn)為1個或2個器官的癥狀，如皮疹、發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)疼痛、急性腎炎、心包炎等，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多在急性期或終末期出現(xiàn)，只有少數(shù)作為首發(fā)癥狀。本院曾收治1例以神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，最后才明確診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腦梗死的患者，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

患者，女，55歲，農(nóng)民，因雙下肢無力16 d，發(fā)熱11 d，加重伴雙下肢疼痛7 d于2017年10月26日來診。患者于入院前16 d勞累后出現(xiàn)雙下肢無力，無法獨立行走，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT診斷為“腦梗死”，予改善循環(huán)等對癥治療，雙下肢無力較前改善，可獨立行走?；颊哂谌朐呵?1 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴畏寒、咳嗽、咳黃痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺CT檢查示雙肺炎癥，給予抗生素及化痰治療，患者持續(xù)發(fā)熱，體溫最高仍有39 ℃，7 d前出現(xiàn)雙下肢疼痛，平靜狀態(tài)及運動時均有劇烈疼痛，疼痛難忍至無法行走，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭核磁檢查示腦內(nèi)多發(fā)異常信號，痰培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌感染，予抗生素抗感染治療后，患者仍持續(xù)發(fā)熱，為進一步診治，急診就診于我院。

既往史：吸煙史30余年；高血壓病史5 y；支氣管擴張病史4 y；居住環(huán)境中有布氏桿菌感染患者，家中養(yǎng)牛。

體格檢查：體溫39.3 ℃，血壓158/85 mmHg，心率80次/min，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟未聞及異常雜音，雙側(cè)足背動脈搏動良好，神清語明，腦神經(jīng)檢查未見異常，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力3級，雙下肢肌張力減低，雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射減弱，雙側(cè)深淺感覺正常，右上肢指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，下肢跟膝脛試驗不能配合，右側(cè)Babinski征、Chaddock征陽性，無項強，Kernig征陰性。

腰穿檢查：腦脊液外觀無色透明，白細(xì)胞8×106/L，蛋白1.07 g/L，潘氏反應(yīng)(+)，糖及氯化物正常，IgG 323.0 mg/L；ANA系列：著絲點抗體，抗核糖核蛋白抗體+，抗核小體抗體+，抗SSA-60+，抗nRNP/Sm，抗-dsDNA1：10陽性，均質(zhì)型1：3200陽性；免疫五項：免疫球蛋白G 16.60 g/L，免疫球蛋白A 5.19 g/L，補體C3 0.27 g/L，補體C4 0.02 g/L；血沉 46 mm/h；C反應(yīng)蛋白 29.8 mg/L；甲功五項：促甲狀腺素(TSH) 0.105 μIU/ml，游離T3 1.85 pmol/L，游離T4 9.86 pmol/L，甲狀腺球蛋白抗體2845.00 IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體234.40 IU/ml；抗磷脂綜合癥抗體：抗β2-糖蛋白I抗體 (IgG/A/M) 66 RU/ml；血常規(guī)：WBC 3.74×109/L，NE%0.75，HGB 106g/L，PLT 221×109/L尿液常規(guī)檢查：尿潛血，尿蛋白。血清及腦脊液TORCH病毒抗體未見明顯異常，血清及腦脊液結(jié)核抗體IgG均為陰性，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血清布氏桿菌凝集試驗、外科綜合、腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常。頭部MRI平掃示腦干、雙側(cè)小腦、雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、雙側(cè)額葉及右側(cè)頂葉多發(fā)異常信號(見圖1)。顱內(nèi)血管超聲提示雙層大腦中動脈輕度狹窄，心電圖、心臟彩超、雙下肢動靜脈超聲均未見明顯異常。

圖1 頭核磁示腦干、雙側(cè)小腦、雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、雙側(cè)額葉及右側(cè)頂葉多發(fā)異常信號：1a(T1)、1b(T2)、1c(DWI)、1d(ADC)

診治經(jīng)過：因患者的自身免疫及結(jié)締組織相關(guān)的多項檢查均顯著異常，請風(fēng)濕免疫科會診，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(狼瘡危象)合并腦梗死?？紤]患者腦內(nèi)多發(fā)腦梗死病灶為系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致血管炎引起，給予激素沖擊、改善循環(huán)、抗炎及對癥支持治療，患者入院6 d突發(fā)呼吸困難，呼吸頻率55 次/min，血氧飽和度下降至60%，血氧分壓42 mmHg，因患者存在呼吸衰竭，急轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室行氣管插管，給予機械通氣。患者雙肺聽診濕啰音，心肌損傷標(biāo)志物提示肌鈣蛋白I 4.300 ng/ml，CKMB 6.94 ng/ml，肌紅蛋白6668.0 ng/ml，D-二聚體測定6112.00 μg/L，B型鈉尿肽22800.0 pg/ml。生化：尿素16.53 mmol/L，肌酐90.9 μmol/L，24 h尿蛋白3.99 g/24 h，24 h尿微量白蛋白1824.00 mg/24 h，尿微量蛋白五項均明顯升高，補充臨床診斷：多器官功能衰竭。入院9 d，患者家屬因經(jīng)濟原因放棄治療。

2 討 論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種可累及全身任何臟器的自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。當(dāng)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時稱為狼瘡腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)紅斑狼瘡(NP-SLE)。NP-SLE的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀如癲癇、頭痛、腦血管意外、腦神經(jīng)病變、顱內(nèi)壓增高以及腦膜炎等，精神癥狀包括癡呆、意識障礙、認(rèn)知障礙以及精神綜合征等[2]。

腦血管病是SLE的嚴(yán)重并發(fā)癥，約占2%～5%。SLE并發(fā)腦血管病其發(fā)病機制非常復(fù)雜，歸納起來有以下幾方面：(1)細(xì)胞毒性[3～5]：SLE患者血液中存在抗腦組織抗體，如抗神經(jīng)元抗體、抗心磷脂抗體及抗核糖體P抗體等，與自身抗原結(jié)合形成可溶性免疫復(fù)合物，在腦組織中引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，可直接或通過激活一系列細(xì)胞因子廣泛損傷神經(jīng)元、血管平滑肌細(xì)胞和血腦屏障，血管內(nèi)皮損傷及血小板高凝狀態(tài)，均可致血栓的形成。(2)血管機制[6～8]：SLE作為一種結(jié)締組織病，可廣泛累及各種動脈，當(dāng)腦動脈病變時，引起急性壞死性血管炎，造成動脈狹窄甚至閉塞，引起類似腦梗死的臨床表現(xiàn)。同時心臟病變引起的腦灌注下降和腎臟病變引起的高血壓可加重腦動脈病變，所以SLE患者常出現(xiàn)多發(fā)性腦梗死，甚至并發(fā)腦出血。SLE的神經(jīng)病理以血管迂曲、血管玻璃樣變性、內(nèi)皮細(xì)胞增生和血管周圍膠質(zhì)增生為特點的血管病為常見，表現(xiàn)為微梗死、大面積梗死、出血、缺血性脫髓鞘改變、多發(fā)硬化樣脫髓鞘改變、皮質(zhì)萎縮等，但沒有特異性，亦有部分病例活檢腦組織形態(tài)未見異常?？梢奛P-SLE的發(fā)病是多種因素的綜合結(jié)果。本例患者出現(xiàn)腦梗死處于狼瘡活動期內(nèi)，且以多發(fā)為主，體現(xiàn)了血管機制的參與，主要病因考慮為患者自身抗體引發(fā)腦血管玻璃樣變性壞死，造成動脈狹窄甚至閉塞，引起腦梗死，需與動脈硬化性腦梗死相鑒別。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時其預(yù)后較差，本例患者以神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診。但患者持續(xù)高熱，因而我們著重排查發(fā)熱原因并在短期內(nèi)明確了診斷?；颊卟∏檫M展迅速，入院6 d即出現(xiàn)多臟器功能衰竭。有研究表明狼瘡腦病患者的預(yù)后與患者發(fā)病年齡，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的時間，臨床表現(xiàn)的差異，是否合并其他臟器的損害，影像學(xué)表現(xiàn)特點有關(guān)。發(fā)病越年輕，越早出現(xiàn)精神癥狀，合并越多臟器損害，其預(yù)后越差[9，10]。狼瘡腦病致死的主要原因為疾病本身、合并感染、急性呼吸循環(huán)衰竭和多臟器功能衰竭[11]。SLE合并腦梗死病情兇險，在治療上主張應(yīng)用大劑量激素、免疫抑制劑或血漿置換，積極控制腦水腫，防治腦梗死。因SLE損害全身各大臟器功能，在治療過程中應(yīng)加強各大臟器保護，給予高能營養(yǎng)支持，防止患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、抵抗力下降及全身各大臟器功能衰竭。對于活動期SLE，應(yīng)給予甲基潑尼松龍沖擊及免疫抑制劑治療，降低死亡率。

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