復發和非復發女性良性陣發性位置性眩暈的骨密度研究

范振毅，管瓊峰，辜程遙，周 敏，盧曉雄，李 利，陳才敬，王淑媛，吳允欽

良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，俗稱“耳石癥”，為一種相對于重力方向的頭位變化所誘發的、以反復發作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現的外周性前庭疾病，臨床最常見，占前庭性眩暈的20%～30%，女性多見[1，2]。BPPV 為良性疾病，大部分可通過耳石手法復位達到治愈，但此病易反復發作，復發率達10%～30%，且發作時眩暈程度重，往往給患者造成焦慮抑郁甚至恐慌等精神心理壓力[2，3]，如何避免BPPV 復發是目前診療面臨的最大挑戰之一。

頭部外傷、前庭神經元炎、梅尼埃病、特發性耳聾等均可誘發BPPV，但仍有50%～70%病因不明，稱為特發性[1]。相關研究表明骨質疏松是特發性BPPV 復發的危險因素[4]。我們的前期研究[5～7]發現女性特發性BPPV 患者的骨密度T值及25-羥維生素D 值均低于正常女性對照組，提示女性特發性BPPV 的發病可能與女性鈣/骨代謝紊亂相關。本研究對前期納入的女性特發性BPPV 患者進行隨訪，探討女性特發性BPPV 的復發是否與骨密度亦存在相關性，為BPPV 的綜合診治提供新的思路。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年2月在寧波市第二醫院神經內科診治的女性特發性BPPV 患者為研究對象。所有患者均詳細記錄眩暈的發作情況，測定其身高、體重和血壓，記錄其年齡、服藥及合并癥情況，并進行常規耳科檢查。

納入標準：(1)女性，符合BPPV 診斷依據[8]：①頭部運動到某一特定位置出現短暫眩暈的病史；②變位性眼震試驗(Dix - Hallpike 試驗或roll test 滾轉試驗)顯示出典型眼震，且具有短潛伏期(<30s)和疲勞性。(2)所有入選者均簽署知情同意書，并在診斷明確后1 w內完成骨密度檢測。

排除標準：(1)同時累及2 個及以上半規管的多半規管BPPV；(2)繼發性原因，如前庭性偏頭痛、前庭陣發癥、前庭神經炎、迷路炎、梅尼埃病、突發性耳聾、中耳炎、中樞性位置性眩暈、心理精神源性眩暈、耳部手術及頭部外傷史等；(3)長期口服激素或接受抗骨質疏松治療者；(4)既往腰椎及股骨骨折或手術影響骨密度檢測者；(5)患重要臟器器質性疾病者(如慢性腎功能不全、慢性肝病等)。

1.2 方法 所有患者予以耳石復位治療，根據受累半規管類型選擇相應的耳石復位手法。(1)后半規管BPPV：首選Epley 法，或選用改良的Epley 法或Semont 法；(2)外半規管BPPV (水平半規管BPPV)：采用Gufoni 法；(3)前半規管BPPV：采用Yacovino 法。依據2006年中華醫學會耳鼻咽喉科分會BPPV 療效評價標準[8]，每個患者重復上述對應的復位手法，直至患者達到治愈標準(復查眩暈和位置性眼震完全消失)，并記錄受累半規管類型及耳石復位次數。

所有患者分別在1 m、3 m、6 m、12 m進行電話隨訪或門診復診。隨訪期間如出現眩暈發作，及時來院復診，經我院眩暈團隊檢查發現誘發性眩暈和眼震，變位試驗陽性，且2 次癥狀發作間隔1 m以上，則確認為復發[4，9]。同l例患者出現1次或1次以上復發均記為1 例。所有病例隨訪結束后，根據BPPV 復發標準分為復發組和非復發組。

1.3 骨密度測定 所有患者均采用GE Lunar Prodigy / DPX X 系列骨密度儀對腰椎正側位及股骨頸進行骨密度(bone mineral density，BMD)檢測，結果用T 值評分來計算，選取腰椎正側位或股骨頸的最低T 值。根據《原發性骨質疏松癥診治指南(2011年)》[10]，將結果分為：骨量正常：T 值≥ -1 個標準差；骨量減少：T 值介于-1 至-2.5 個標準差；骨質疏松：T 值≥ -2.5 個標準差；重度骨質疏松：T 值≥ -2.5 個標準差，并有脆性骨折。

2 結 果

2.1 一般情況 本研究納入2016年1月～2017年2月期間我科就診并符合上述納入及排除標準的女性特發性BPPV患者77例，隨訪12 m，其中2例失訪，最終完成隨訪75例，年齡20～88 歲，平均年齡(59.57±13.53)歲。所有BPPV 患者均為單側發病，其中后半規管51例，外半規管24例。復發組19例，復發率25.33%，其中后半規管BPPV 13例，外半規管BPPV 6 例；非復發組56 例，其中后半規管BPPV 38 例，外半規管BPPV 18 例。復發組與未復發組在年齡、受累半規管類型、體重指數、糖尿病及高血壓病等方面，差異均無統計學意義(見表1)。

2.2 兩組骨密度T 值比較 復發組19 例，骨密度T值-2.17±1.35；未復發組56 例，骨密度T值-1.32 ±1.47。比較兩組骨密度T值，差異有統計學意義(t=2.199，P=0.031)(見表1)。

2.3 骨密度T值與耳石復位次數的關系 所有BPPV 患者平均需接受(1.47±0.68)次耳石復位治療可使臨床達到治愈標準，其中48例復位1 次，19例復位2 次，5例復位3 次，2例復位4 次，1例復位5 次。骨密度T 值在復位1 次、復位2次和復位3 次及以上亞組中分別為(-1.04±1.37)、(-1.96±1.09)和(-3.50±0.84)，單因素方差分析顯示差異有統計學意義(F=14.37，P<0.001)，且各亞組間兩兩比較，P值均小于0.05，差異均有統計學意義。相關性分析提示：骨密度T 值和耳石復位次數之間呈負相關(r= -0.528，P<0.001)。

表1 復發組和非復發組BPPV 患者一般特征和骨密度T 值比較

*采用Fisher檢驗

3 討 論

BPPV 發病率高，目前報道的年發病率為(10.7～600)/10 萬，年患病率約1.6%，終生患病率約2.4%[1，2]，且發病率隨著年齡增長而增加，18～39 歲約0.5%，60 歲以上為3.4%[11]，同時隨著工作生活壓力加大，發病率有增大趨勢。BPPV 的耳石復位治療效果良好，有研究報道[12]一次耳石復位后，50%～80% BPPV 患者可以治愈，兩次復位治愈率達96%。但BPPV 易復發，復發率多在10%～30%[3]。2014年發表的一項多中心研究[13]發現，1092 例特發性BPPV 的復發率達到50.5%，其中23.8% 的患者出現兩次以上的復發。Brand 等[14]發表的一項隨訪6～17 y的研究顯示BPPV 復發率高達50%，其中80% 的復發發生在1 y內，故本研究隨訪時間設定為12 m，后期我們會延長隨訪時間繼續探討BPPV 的復發情況。國內彭利艷等[15]、劉博等[16]報道的1 y復發率分別為26.32%、27.59%。本研究共有75 例完成隨訪，復發19例，復發率25.33%，與國內外相關研究結果相仿。

本病發病機制也尚不清楚，目前公認的是“管結石癥”和“嵴帽結石癥”，兩種假說的基礎都是耳石脫落。耳石是位于內耳橢圓囊斑和球囊斑上的位置覺感受器，由含鈣離子的碳酸鹽晶體和有機質的糖蛋白、脂蛋白組成，是內耳中重要的鈣離子存儲庫。耳石的吸收與內淋巴液的低鈣有關，當鈣濃度低于20 μmol/L，耳石可完全溶解；當鈣濃度到達500 μmol/L時，耳石溶解消失。骨質疏松由于鈣/骨代謝異常，還可能改變耳石成分，耳石出現退變、纖維連接變弱，導致耳石脫落引起BPPV。BPPV 和骨質疏松可能存在相同的病理生理機制：雌激素影響鈣/骨代謝。雌激素分泌減少影響鈣/骨代謝，引起骨量減少、骨質疏松。雌激素影響耳石轉換的機制可能是：(1)雌激素缺乏可能破壞耳石的內部結構或內部結構的間接連接或者網格蛋白的連接[17]；(2)雌激素缺乏引起游離鈣增加，可能降低耳蝸內淋巴吸收耳石碎片的能力[18]，最終引起BPPV。我們的后期研究將關注雌激素水平與BPPV 的關系。

近年來研究發現BPPV 患者中骨質疏松發生率遠高于正常對照，且抗骨質疏松治療可降低BPPV 的復發率，提示BPPV 的發病可能與鈣/骨代謝紊亂有關[17，19]。目前有關骨密度水平與BPPV 復發的相關報道結論并不一致。韓國Kim 等研究[9]發現BPPV 的發病與骨密度減低相關，但BPPV 的復發與骨密度減低無顯著相關。然而，Jang 等研究[20]發現BPPV 患者中，骨密度降低組的復發率更高，且所需耳石復位治療次數更多。我們的研究顯示BPPV 的復發與骨密度水平存在相關性，結論與Jang 等研究相仿。我們的研究還發現，耳石復位治療次數越多的BPPV 患者，其骨密度T 值越低，與Jang 等[20]研究結果相一致，表明患者耳石不穩定，可能是鈣/骨代謝紊亂所致，出現許多自由漂浮的粒子，影響耳石復位治療次數。如果我們能夠確定患者耳石復位至少需要的次數，這對提高BPPV 的治療成功率，減少BPPV 的復發率很有幫助[21]。此外，本中心就診的部分患骨質疏松的BPPV 患者已接受了抗骨質疏松治療，后續我們將探討抗骨質疏松藥物是否可以減少BPPV 復發？，為BPPV 的綜合診治提供依據。

綜上所述，本研究發現復發組女性特發性BPPV 患者的骨密度T 值顯著性低于非復發組，提示BPPV 復發可能與骨密度下降有關；且BPPV 患者的骨密度水平和耳石復位次數存在負相關。但本研究僅以女性BPPV 為研究對象，且樣本量小，隨訪時間短，存在地域局限性，其結果可能存在偏差，需要大樣本、多中心研究進一步闡明骨密度水平與BPPV 發生和復發的關系，為BPPV 的綜合診治提供新的思路。

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