后腹腔鏡保留腎單位手術治療T1a和T1b期腎細胞癌的比較

楊風光　黃超　許清江　余成波　葉烈夫

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡腎部分切除術治療T1a和T1b期腎癌的安全性與可行性。 方法 回顧性分析2012年1月—2015年12月福建省立醫院泌尿外科行RLPN的T1期腎癌86例，根據腫瘤直徑分為T1a組65例，T1b組 21例，比較兩組的臨床資料。結果 82例患者成功行RLPN，4例切緣陽性改腎根治術，手術時間T1a組（27.8±23.0）min，T1b組（176.2±27.0）min。腎缺血時間T1a組（20.2±5.2）min，T1b組（28.1±6.0）min。術中出血量T1a組（49.2±27.2）mL，T1b組（119.0±55.6）mL，差異有統計學意義（P<0.05）。T1a組術前患腎eGFR無明顯變化（P>0.05），T1b組術后患腎eGFR為（37.5±6.9）mL/min，較術前下降約14.3%，差異有統計學意義（P<0.05） 。結論 RLPN是T1期腎癌安全有效的治療方法。

[關鍵詞] 保留腎單位手術；T1b期；腎細胞癌；治療

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（c）-0042-03

Comparison of Retroperitoneal Laparoscopic Partial Nephrectomy for Tla and T1b Renal Cell Carcinoma

YANG Feng-guang， HUANG Chao， XU Qing-jiang， YU Cheng-bo， YE Lie-fu

Clinical College of Provincial Hospital of Fujian Medical University （Department of Urology of Fujian Province-owned Hospital），Fuzhou，Fujian Province，35000 China

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the safety and feasibility of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy（RLPN） in T1a and T1b stage renal cell carcinoma. Methods A total of 86 patients admitted in this hospital from January 2012 to December 2015 were divided into T1a group with 65 cases and T1b group with 21 cases according to the diameter of tumor. Their clinical data were analyzed and compared. Results 82 patients underwent RLPN and 4 patients were converted to radical nephrectomy because of positive surgical margin.The mean surgical time was （127.8±23.0）min in T1a group and （176.2±27.0）min in T1b group， mean cold ischemia time were （20.2±5.2）min（T1a） and 28.0±6.0 min（T1b）， and Mean intra-operative blood loss were （49.2±27.2）mL（T1a） and （119.0±55.6）mL（T1b） respectively， the difference between two groups was statistically significant（P<0.05）. There were no eGFR change in T1a group before and after operation（P>0.05），and post-operation eGFR were （37.5±6.9）mL/min in diseased side of T1b groups， which were declined significantly （14.3%）when compare to pre-operation（P<0.05）. Conclusions RLPN was safe and effective for the treatment of T1 stage renal cell carcinoma.

[Key words] Nephron sparing surgery； T1b stage； Renal cell carcinoma； Treatment

保留腎單位手術已成為治療T1a期腎癌的金標準，而T1b期腎癌采用保腎手術仍存在爭議。該文回顧性分析2012年1月—2015年12月福建省立醫院泌尿外科采用后腹腔鏡腎部分切除術（RLPN）治療的86例T1期腎癌，探討其安全性和可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用RLPN治療的T1期腎癌共86例，年齡28～71歲，T1a組65例，平均年齡（59.7±9.4）歲，平均直徑（2.6±0.5）cm；T1b組21例，平均年齡（58.8±8.3）歲，平均直徑（5.0±0.7）cm，均為單發腫瘤，無轉移。腫瘤直徑由CT測量。63例體檢發現，20例因腰腹不適及腹脹就診，3例因血尿就診，所有患者均行CT增強掃描和腎血管重建（CTA）。使用患者資料均獲得患者的同意，并通過倫理委員會的批準。

1.2 手術方法

患者取健側臥位，氣囊法擴張腹膜后間隙，在腋前、后線肋緣下和腋中線髂嵴上放置10 mm穿刺器，T1b期在髂嵴與肋緣連線中點放置5 mm穿刺器作輔助通道；先游離腎動脈，然后沿腎包膜表面充分游離腫瘤，血管夾阻斷腎動脈，冰鹽水灌注降溫并記錄血管阻斷時間，距離腫瘤邊緣0.5 cm剪開腎包膜，銳性加鈍性切除腫瘤，3-0可吸收強生倒刺線連續縫合集合系統及縫扎血管斷端，再用2-0倒刺線分層縫合腎實質。恢復腎臟血供，檢查縫合面后放置腎周引流管。術中取切緣組織行冰凍病理檢查，陽性者改根治手術。

1.3 統計方法

使用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料（x±s）檢驗正態性，采用獨立樣本t檢驗分析數據，計數資料用[n（%）]表示，通過χ2檢驗或Fishers確切概率法進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較

T1a和T1b組患者在性別構成、腫瘤側別等方面差異無統計學意義（P>0.05）， T1b組有癥狀的比例多于T1a，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組圍手術期指標的比較

兩組均成功行RLPN。T1a和T1b各有2例切緣陽性（3.0% vs 9.5%，P>0.05），改行根治手術，T1b組平均手術時間、冷缺血時間、術中出血量均多于T1a組，有統計學差別。（表2）T1b組術中、術后并發癥多于T1a組。（表3）術后隨訪24～33個月，平均16個月，T1a組2例于術后7、21個月分別發生肺及骨轉移，給予靶向治療，T1b組無腫瘤復發和轉移。

2.3 術前后腎功能比較

兩組血清肌酐值在術前和術后3個月差異無統計學意義。通過核素掃描比較患腎術前和術后3個月eGFR的變化，T1a組差異無統計學意義（P>0.05），T1b組eGFR較術前下降約14.3%。見表4。

3 討論

NSS是治療T1a期腎癌的金標準，T1b期腎癌由于腫瘤體積大、與腎血管關系復雜、熱缺血時間長等因素，是否采用NSS存在爭議。

術前腎CTA血管重建是判斷T1b腎癌能否行NSS的關鍵，對于腫瘤包繞腎動脈主干、或大部分位于腎血管分支之間膨脹生長者不宜選擇NSS。該研究顯示，T1b腎癌行RLPN，手術時間、腎缺血時間及術中出血量均要多于T1a期，這與文獻報道是一致的[1-2]。為在有限的血管阻斷時間內完成手術，采用如下方法：術中根據CTA影像阻斷腎血流，避免遺漏分支；在剪開腎實質后，由輔助通道置入吸引器，助手持續吸引以保持術野清晰；止血、修補集合系統等均采用倒刺線連續縫合，可有效縮短腎缺血時間。

能否完整的切除腫瘤是T1b腎癌行NSS的爭議點，Zhang等[3]報道腎癌切除的邊界寬度和局部復發、進展及生存期均無關，Brandao等[4]報道在小腫瘤和超過4cm的腫瘤中NSS后切緣陽性率分別為5.9%vs3.3%，無顯著差別；術后局部復發和轉移的風險也無區別。該文中T1b組切緣陽性率為9.5%，統計學分析表明與T1a組無差別，數值偏高推測與病例數較少有關。對T1b腎癌采用NSS是可行的[5]。T1b組術中和術后并發癥雖高于T1a組，但多屬于ClavienⅠ～Ⅱ級，文獻報道隨著經驗技巧的提高，T1a和T1b腎癌行NSS的手術并發癥均會趨于下降[6]。

Lane等[7]報道T1期腎癌術前有24～30%存在III期以上慢性腎臟病，即使術前血肌酐正常，術后腎功能年下降率將達4.7%，死亡的風險顯著增加，NSS帶來的高總生存率得益于腎功能的保護[8]。該研究中T1b組術后患腎eGFR雖有下降（14.3%），但大部分腎功能得到保存。采用后腹腔鏡手術的優點在于術中可給予冰水降溫，減少腎缺血再灌注損傷，保護腎功能。

綜上所述，RLPN是T1期腎癌安全有效的治療方法，對T1b期腎癌需要根據術前影像學選擇合適的病例，并且需要更多前瞻性的研究。

[參考文獻]

[1] Petros F，Sukumar S，Haber GP，et al.Multi-institutional analysis of robot assisted partial nephrectomy for renal tumors <4cm versus >4cm in 445 consecutive patients[J].J Endourol，2012，26：642-646.

[2] Maddox M，Mandava S，Liu J，et al.Robotic partial nephrec tomy for clinical stage T1b tumors：intermediate oncologic and functional outcomes[J].Clin Genitourin Cancer，2015，13（1）：94-99.

[3] Zhang K，Xie WL.Determination of the safe surgical margin for T1b renal cell carcinoma[J].Urol J，2017，14（1）：2961-2967.

[4] Brandao LF，Zargar H，Autorino R，et al.Robot-assisted partial nephrectomy for ≥7cm renal masses：a comparative outcome analysis[J].Urology，2014，84（3）：602-608.

[5] 汪家駿，滕競飛，賈卓敏，等.后腹腔鏡腎部分切除術治療T1b期腎癌療效分析[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30（3）：196-199.

[6] Jang HA，Kim JW，Byun SS，et al.Oncologic and functional outcomes after partial nephrectomy versus radical nephrectomy in T1b renal cell carcinoma：a multicenter，matched case-control study in korean patients[J].Cancer Res Treat，2016，48（2）：612-620.

[7] Lane BR，Campbell SC，Demirjian S，et al.Surgically induced chronic kidney disease may be associated with a lower risk of progression and mortality than medical chronic kidney disease[J].J Urol，2013，189（5）：1649-1655.

[8] 董洪超，王勤章，丁國富，等.T1b期腎癌患者經后腹腔鏡腎部分切除術的分腎功能分析[J].現代泌尿外科雜志，2017， 22（3）：181-184.

（收稿日期：2017-11-24）