大子宮腹腔鏡全子宮切除術56例臨床分析與體會

擺揚 賈炎峰 欒樺 何春曉

[摘要] 目的 探討大子宮腹腔鏡全子宮切除術（total laparoscopic hysterectomy，TLH）的可行性、安全性及手術技巧。方法 回顧性分析56例本院婦二科2016年8月～2017年6月收治的子宮≥孕12周行TLH患者的臨床資料，同期隨機選取70例子宮<12孕周行TLH患者的臨床資料作為對照組，對照組常規行TLH，觀察組行改良的TLH，比較兩組手術及術后恢復指標。 結果 研究組56例手術均在腹腔鏡下順利完成，未發生輸尿管、膀胱、直腸等重要臟器損傷，手術時間（87.8±6.9）min、子宮重量（533.0±101.8）g，與對照組（67.4±9.7）min、（244.0±80.5）g，差異有統計學意義（P<0.05），兩組術前一般情況（例數、平均年齡、BMI、術前血紅蛋白值）、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后發熱率、平均住院日比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 選擇合適病例、掌握適當手術技巧，大子宮腹腔鏡全子宮切除術是安全可行的，不會增加其手術風險及術后并發癥。

[關鍵詞] 大子宮；腹腔鏡全子宮切除術；安全性；可行性

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）10-0060-04

Clinical analysis and experience of total laparoscopic hysterectomy for 56 cases of large uterus

BAI Yang JIA Yanfeng LUAN Hua HE Chunxiao

No.2 Department of Gynecology， Gansu Provincial Maternity and Child-Care Hospital， Lanzhou 730030， China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility， safety and surgical skills of total laparoscopic hysterectomy （TLH） for large uterus. Methods Clinical data of 56 cases of patients with uterus ≥12 gestational weeks receiving TLH in No.2 Department of Gynecology in Gansu Women and Children's Hospital from August 2016 to June 2017 were retrospectively analyzed. During the same period， 70 cases of patients with uterus <12 gestational weeks receiving TLH were selected as the control group. The control group was routinely given TLH， and the observation group was given improved TLH. The surgical and postoperative recovery indicators were compared and analyzed in the two groups. Results The surgery for 56 cases in the study group was successfully completed under laparoscopy， without damages of ureter， bladder， rectum and other important organs. The operation time was （87.8±6.9） min， uterine weight was（533.0±101.8）g in the study group， and the operation time was（67.4±9.7） min， and uterine weight was（244.0±80.5）g， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The difference was significant. The preoperative general situation（cases， mean age， BMI， preoperative hemoglobin value）， intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time，postoperative fever rate， average length of stay were not significantly different between the two groups（P>0.05）. Conclusion Appropriate cases are selected， appropriate surgical skills are mastered， and total laparoscopic hysterectomy is safe and feasible for large uterus， which will not increase its surgical risk and postoperative complications.

[Key words] Large uterus； Total laparoscopic hysterectomy（TLH）； Safety； Feasibility

全子宮切除術主要有經腹、經腹腔鏡、經陰道三種途徑。自1989年首例腹腔鏡全子宮切除術報道至今，因其手術創傷小、術后恢復快等優點已被廣泛應用于婦科疾病的治療中[1-2]。傳統觀念認為子宮≥孕12周的患者應接受開腹手術[3]，也有許多學者以大子宮TLH視野暴露及手術操作、子宮取出困難為原由，對大子宮TLH手術的安全及可行性提出質疑。現階段隨著腹腔鏡設備及手術技巧的不斷提升，使大子宮不再成為TLH的絕對禁忌。本文回顧性研究我院婦二科自2016年8月～2017年6月進行的大子宮TLH 56例，均取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦二科2016年8月～2017年6月期間收治的56例因良性疾病行TLH的大子宮患者，年齡45～59歲，平均（48.42±3.52）歲，子宮大小孕12～14周11例，孕14～16周15例，孕16～18周19例，孕18～20周11例。對照組隨機選擇70例同一時期收治的因良性疾病行TLH的子宮小于孕12周的患者，與研究組同一組醫師行手術治療，年齡43～61歲，平均（48.19±3.57）歲。所有患者術前均行TCT（宮頸液基細胞學檢查）及HPV（人乳頭狀瘤病毒）檢測，結果異常者行陰道鏡、宮頸活組織檢查排除宮頸惡性病變；有子宮異常出血者行宮腔鏡檢查、子宮內膜活檢術排除子宮內膜惡性病變。兩組患者的年齡、身體質量指數（BMI）、術前血紅蛋白水平（HB）、盆腔手術史差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 手術設備 美國史塞克公司腹腔鏡設備，雙極電凝及超聲刀，單極電鉤、YSZ-I型舉宮器。

1.2.2 麻醉 兩組患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉。

1.2.3 手術步驟

1.2.3.1 對照組患者常規行TLH[4-6] 具體操作方法：頭低腳高15°～20°膀胱截石位，常規消毒，鋪無菌巾，留置導尿，置入舉宮器。切開臍孔上緣皮膚長約10 mm，Veress針垂直穿刺，形成CO2氣腹，維持氣腹壓力為13 mmHg，套管針垂直穿刺進入腹腔。置鏡探查盆腹腔有無異常，后依次選定右下腹麥氏點、左下腹反麥氏點、左下腹臍孔旁為2、3、4穿刺孔，置入trocar及手術操作器械。雙極電凝前依次電凝、切斷雙側卵巢固有韌帶（需切除卵巢者切斷骨盆漏斗韌帶）、輸卵管狹部及圓韌帶，剪開闊韌帶前后葉，下推膀胱反折腹膜至宮頸外口，處理宮旁組織，雙極電凝鉗電凝、切斷子宮動靜脈，雙極電凝前電凝、切斷雙側主韌帶及宮骶韌帶，切開陰道穹窿，切除子宮并從陰道取出，腹腔鏡下縫合陰道殘端。檢查有無活動性出血，沖洗盆腹腔，留置腹腔引流，排空CO2，縫合腹壁穿刺孔。

1.2.3.2 觀察組操作方法 頭低腳高15°～20°膀胱截石位，術中根據宮底位置，腹腔鏡穿刺孔的位置改為臍上3～5 cm（李黃點），2、3、4穿刺孔依次上移3～5 cm；雙極電凝鉗依次電凝、切斷卵巢固有韌帶、輸卵管狹部及圓韌帶，需切除一側或雙側附件的還需切斷骨盆漏斗韌帶；此時放置YSZ-I型舉宮杯，并確保操作桿位于子宮底部，上舉并將子宮極力偏向一側，充分暴露操作空間，打開闊韌帶前后葉，雙極電凝鉗或超聲刀電凝、切斷闊韌帶至其根部；超聲刀切開膀胱翻折腹膜，鈍性下推膀胱至宮頸外口水平，暴露出子宮狹部的子宮動靜脈，雙極電凝鉗將其充分電凝后，超聲刀切斷；雙極電凝鉗或超聲刀沿宮頸管向下電凝、切斷雙側主韌帶；舉宮杯暴露陰道穹窿，單極電鉤沿舉宮杯口環形切開陰道穹窿，同時切斷雙側宮骶韌帶；因子宮巨大，經陰道采用“削蘋果”式用組織剪將子宮剪成條狀后取出。腹腔鏡下連續縫合陰道殘端，沖洗清理盆腔，留置引流管自5 mm穿刺孔引出，排空CO2，縫合腹壁穿刺孔。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間（從開皮到縫皮結束時間）、術中出血量（吸引器內液體總量減去腹腔沖洗液液量）、術后肛門排氣時間、術后發熱率（術后24 h后連續2次間隔4 h測體溫超過38℃）、子宮重量（術后子宮標本稱重）、平均住院日（手術日期至出院日期）。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件對研究數據進行分析和處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組觀察指標比較

兩組手術時間及子宮重量比較，差異有統計學意義（P<0.05）；術中出血量、術后肛門排氣時間、術后發熱率、平均住院日比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者并發癥及不良反應情況比較

兩組所有手術均在腹腔鏡下順利完成，無一例中轉開腹病例，且未發生輸尿管、膀胱、直腸等臟器損傷；研究組術后下肢靜脈血栓2例（制動、抗凝治療后治愈）、傷口愈合不良1例（清創換藥處理后好轉）、皮下氣腫1例（未處理，自行好轉）。

3 討論

3.1 大子宮TLH可行性及安全性

腹腔鏡手術因其腹部損傷小、術后恢復快而成為近年來子宮全切的首選手術方式[7-8]。但部分學者因大子宮術野暴露困難、手術操作空間有限、術后并發癥增多（腸管、輸尿管、膀胱的損傷等），認為TLH適用于子宮<12孕周的患者[9-11]。隨著腹腔鏡設備的升級及腹腔鏡手術技術的提高，使大子宮不再被腹腔鏡拒之門外，近年來已有眾多文獻報道大子宮TLH[12-14]。我院現階段開腹全子宮切除手術僅限于子宮>20孕周或術前檢查不能排外惡性病變的患者，且自開展大子宮LTH至今，無一例中轉開腹，無一例嚴重并發癥，筆者認為大子宮LTH在選擇適當病例、熟練掌握腹腔鏡手術技巧的前提下，是安全可行的。

3.2 大子宮TLH需注意的問題

大子宮TLH是否能順利完成與子宮肌瘤位置與數目、盆腔粘連程度、腹腔鏡器械的配置、及術者經驗及手術嫻熟程度密切相關[15]，筆者現將個人體會總結如下。

3.2.1 充分的術前評估、病例的選取 入選病例盡量避免具有多次盆腔操作史、既往盆腔結核病史和中度子宮內膜異位癥病史；術前行充分的婦科檢查，了解子宮大小、活動度、寬度、肌瘤位置等，必要時輔以MRI檢查幫助術中評估，不宜選擇子宮>20孕周的患者，此類患者子宮占滿整個盆腔，鏡下手術操作空間極小；盡量避免選擇子宮下段、宮頸部、闊韌帶有較大肌瘤的病例，因為若子宮橫徑過寬，則子宮不能向左右兩旁極度偏曲，關鍵部位術野暴露困難，增加手術難度及并發癥的發生。

3.2.2 手術操作技巧 （1）穿刺孔的選取：超過孕3個月大小的子宮，鏡下術野暴露至關重要，常規穿刺孔不能滿足手術操作需求，第一穿刺孔應選擇臍正中至臍上3～5 cm之間，即李黃點，保證其距宮底5～8 cm，過高易損傷上腹腔臟器，2、3、4穿刺孔依次上移，盡量擴大手術操作視野。（2）選擇30°鏡：處理子宮動靜脈、環切陰道穹窿時，可通過擺動光纖改變視野角度，充分暴露宮旁，便于手術操作。（3）宮旁及子宮血管的處理：大子宮占滿盆腔，暴露困難，本研究中觀察組在處理子宮圓韌帶、附件韌帶之前暫不放置舉宮杯，由助手協助術者提拉子宮，以便子宮向左、右極度偏曲，更好的暴露宮旁及附件區；本研究中觀察組與對照組術中出血量差異無統計學意義，術中出血的關鍵是子宮動靜脈的處理，首先盡量游離宮旁疏松組織，裸露子宮動靜脈，舉宮杯用力向前側方舉起，在杯緣上方雙用極電凝鉗充分電凝子宮血管、使其管腔閉合后，再用超聲刀凝切；術中應盡量避免在未電凝充分的情況下盲目切斷子宮血管，因切斷后血管回縮，此時若盲目止血發生周圍組織、尤其是輸尿管損傷的機率增高，本研究選取舉宮杯杯緣上方切斷子宮血管，因其距離輸尿管有一段距離，且用超聲刀切斷有二次電凝效果，盡量規避血管腔閉合不充分狀況發生。（4）經陰道子宮取出：本研究中，觀察組較對照組手術時間差異有統計學意義，究其原因，多數是由經陰道取子宮時間較長所致，經反復實踐，筆者認為采用經陰道“削蘋果皮”方式用組織剪將子宮自外向內剪成長條狀后逐漸取出，此方式與常用的經陰道切塊取出相比，其優點如下：容易牽拉；保持宮腔完整性，避免子宮內膜惡性病變漏診而引發的陰道種植；剪刀比常規手術刀方向、深淺易于控制，避免子宮取出過程中不必要的陰道、膀胱等臟器的誤傷；（5）陰道殘端縫合：術中縫合過程中，對側陰道殘端側角由助手提出，避免遺漏，研究指出，多數術后陰道殘端出血、息肉的原因是陰道殘端側角未完全縫合。

3.2.3 手術副損傷及并發癥的預防與處理 大部分輸尿管位于子宮動脈下方、輸尿管膀胱結合部，而大子宮LTH術野及解剖欠清晰，已致輸尿管損傷是LTH的主要并發癥之一，且以右側為主。在粘連較為嚴重的子宮全切術中，膀胱及腸管的損傷也較為常見，雖然本研究中所有病例未發生此類并發癥，但大子宮解剖結構受壓可能存在變異，且術中操作空間小，在TLH過程中發生副損傷的機率增高，現筆者將經驗歸納如下：（1）可以先剔除影響術野的宮頸或闊韌帶等部位的肌瘤，必要時可以游離部分輸尿管；（2）盆腔粘連嚴重者，必須先分離粘連盡可能恢復解剖，創面活動性出血電凝止血困難時，則可選取縫扎止血，效果好且副損傷可能性小；（3）下肢深靜脈血栓的預防與處理：本研究中觀察組出現術后深靜脈血栓2例，研究表明，腹腔鏡術后并發癥中DVT呈逐年增高趨勢，且TLH是術后靜脈血栓的獨立風險因子，預防措施有：術前宣教到位；術后護理、監督到位；盡量縮短手術時間；血栓風險評估分級給予相應處理、治療（如術中彈力襪的應用）；術后一旦確診血栓，及時給于抗凝、溶栓對癥治療。

綜上所述，大子宮LTH術中損傷小、出血量少、術后恢復快，在選擇合適病例、熟練掌握腹腔鏡手術技巧的前提下，是安全可行的，不會增加其手術風險及術后并發癥。

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（收稿日期：2017-11-06）