末段回腸外置術（不切開）在腹腔鏡直腸癌低位前切除術中的意義

李俊

汕尾市人民醫院普外科，廣東汕尾 516600

直腸癌為我國人群較為常見的一種消化系統惡性腫瘤疾病，具有不易根治、術后復發率高的特點[1]。伴隨著手術技術的不斷進步，近年來直腸癌的手術方式也在不斷創新和完善，腹腔鏡直腸癌低位前切除術 （LLAR）是現階段我國臨床治療直腸癌的首選方式，療效可靠，但術后吻合口漏的發生率較高[2-3]。該研究隨機選取該院2016年2月—2017年4月期間收治的100例患者為研究對象，對末段回腸外置術（不切開）在LLAR中的應用價值進行分析，旨在明確末段回腸外置術（不切開）是否能夠發揮與保護造口相同的吻合口漏控制效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的100例直腸癌患者作為研究對象，所選病例均通過倫理委員會的批準，患者及家屬均知情同意。納入標準：①年齡≤70歲；②腫瘤位置距肛門4～8 cm；③TNM分期≤N1；④同意參與該次研究，簽署研究知情同意書。排除標準：①合并高危高血壓、糖尿病等疾病；②合并梗阻、出血；③機體營養狀況差。應用抽簽法將100例直腸癌患者隨機、平均分為觀察組（腸外置組）和對照組（保護性腸造瘺組）。觀察組中，男29例，女21例，年齡區間36～72歲，平均年齡（49.60±5.34）歲，對照組中，男 31例，女 19例，年齡區間 33～73歲，平均年齡（50.02±5.19）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有研究意義。該研究在獲取倫理委員會批準后開展。

1.2 研究方法

均對兩組患者實施L-LAR治療，觀察組患者放置肛管后，經右下腹操作孔用卵圓鉗將距回盲部約15處末端回腸拖至腹壁外（不切開），將腸管漿肌層與腹膜、腹外斜肌腱膜及皮膚縫合固定。如有出現吻合口漏可在床旁即行腸管切開利于糞便轉流促進瘺口愈合，未出現漏患者可在術后第7天左右在局麻或腰硬聯合麻下行外置腸管回納術，老年患者可不予回納。對照組患者放置肛管后，經右下腹操作孔用卵圓鉗將距回盲部約15處末端回腸拖至腹壁外行造瘺術。術中出現影響預后的重大手術并發癥患者予剔除。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后第7天吻合口漏相關指標情況、術后患者首次自主排氣排便時間、首次進食時間、首次下床時間、引流管拔除時間、住院時間。吻合口漏相關指標包括血常規（紅細胞計數、白細胞計數、血紅蛋白含量）、CRP（C 反應蛋白）、P（脈搏）、T（體溫）。

1.4 統計方法

實驗數據均采用SPSS 15.0統計學軟件分析處理，計量資料以（x±s）的形式描述，計數資料以[n（%）]的形式描述，并分別行t檢驗、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后第7天吻合口漏相關指標檢測結果比較

兩組患者術后第7天吻合口漏相關指標檢測結果見表1。

2.2 兩組患者術后相關指標比較

兩組患者術后相關指標檢測結果見表2。

表1 兩組患者術后第7天吻合口漏相關指標檢測結果統計分析（x±s）

表2 兩組患者術后相關指標檢測結果統計分析（x±s）

3 討論

流行病學調查發現，近年來我國人群的直腸癌患病率逐年上升，低位直腸癌所占比例高于60%，且發病年齡呈現出年輕化趨勢[4]。早期，經腹會陰聯合切除術是我國臨床治療低位直腸癌的首選方式，伴隨著腹腔鏡技術的成熟以及吻合器的應用和術前放化療的開展，直腸癌患者的保肛率逐漸上升，現階段L-LAR成為我國臨床治療直腸癌的首選手術方式[5]。大量實踐研究已經證實，L-LAR療效可靠，但術后吻合口漏卻一直困擾著臨床醫師[6]。發生吻合口漏后如果合并發生腹腔感染，患者需要再次行近端腸管造瘺術，多數患者難以耐受短期內的兩次手術，即使行造瘺術后往往因為吻合口狹窄而變為永久性造瘺，達不到原有手術的治療目標[7]。

為降低接受L-LAR患者的吻合口漏發生率，有學者提出術中常規行近端預防性造瘺術，即使發生吻合口漏也容易控制。但引起吻合口漏的因素很多，難以在術前準確預測，即使在高危患者中大部分人也是不會發生漏的，對所有的高危患者行保護性造瘺，勢必增加醫療成本，術后生活質量下降。且第二次回納手術仍然存在吻合口漏等并發癥的問題。此外很多老年患者不愿接受二次手術，回腸臨時造瘺變成了永久性的造瘺，嚴重影響生活質量。因此，保護性造瘺術不應常規進行，而應選擇那些如腸道術前準備不佳或有伴隨疾病而難以耐受漏引起的并發癥的患者。觀察發現部分患者適合手術切除病灶同時行回腸末段外置術 （不切開）。該研究對末段回腸外置術（不切開）在腹腔鏡直腸癌低位前切除術中的應用價值進行分析，研究過程中發現如果患者術后未發生吻合口瘺，可在術后7 d左右行外置腸管回納術，腸管與腹部粘連較強，切口小，易分離，無需縫合腸管，且不存在二次術后發生吻合口瘺的問題，若患者發生吻合口漏，則切開外置腸管造瘺，無需進入腹腔和麻醉，對外觀要求不高的老年患者可以不予回納外置腸管，避免二次手術。

該次研究結果顯示觀察組患者術后第7天的吻合口漏相關指標檢測結果明顯優于對照組患者，術后首次自主排氣排便時間 （2.04±0.19）d、 首次進食時間（24.38±3.72）h、首次下床時間（2.67±0.38）d、引流管拔除時間（2.28±0.44）d 及住院時間（9.89±1.14）d 短于對照組，與習舉云等人[8]在相關研究中得出，實施L-LAR+末段回腸外置術治療后，住院時間住院時間(11.3±3.7)d、首次自主排氣時間(2.5±1.0)d、首次進食時間（23.06±1.04）h、首次下床時間（2.71±1.12）d、引流管拔除時間（2.31±0.28）d 相一致，具有臨床意義。

綜上所述，該研究得出末段回腸外置術（不切開）在L-LAR中的應用，能夠發揮與保護造口相同的吻合口漏控制效果，且不會增加患者發生吻合口瘺的風險，利于患者術后恢復，值得在臨床上得到推廣應用。

[1]周海濤,周志祥,梁建偉,等.無切口腹腔鏡下直腸外翻技術的直腸癌低位前切除術的近期療效[J].中華腫瘤雜志,2015,37(1):63-66.

[2]孟凡水,劉睿,樂曉麗,等.腹腔鏡直腸癌低位前切除術臨床觀察[J].河南外科學雜志,2016,22(5):23-24.

[3]韓方海,李洪明,王皓晨,等.手助腹腔鏡下直腸癌低位和超低位前切除術[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(6):633-636.

[4]賈勇,楊得振,董明,等.腹腔鏡直腸癌低位前切除術規范化預防吻合口瘺182例[J].陜西醫學雜志,2017,46(4):512-513.

[5]韓方海,趙志,吳建海,等.手輔助腹腔鏡直腸癌低位(超低位)前切除術的近期療效[J].中華普通外科雜志,2014,29(3):217-218.

[6]張前進,胡遠超,張敏康,等.末端回腸外置術在腹腔鏡直腸癌前切除術中應用的可行性[J].中華胃腸外科雜志,2015,12(5):450-453.

[7]彭書旺,董米連,楊磊磊,等.腹腔鏡聯合骶尾部切口在超低位直腸癌保肛術中的應用[J].中國微創外科雜志,2013,13(12):1137-1139.

[8]習舉云,李俊.直腸癌腹腔鏡超低位前切除術后的肛門動力學與肛門功能的相關性研究[J].實用癌癥雜志,2016,31(3):452-454.