肝硬化患者門脈血流動力學改變與食管靜脈曲張出血的關系

程筆波

上海市黃浦區傳染病醫院超聲科，上海 200011

肝硬化是一種常見的慢性肝病，且近半數患者并發有食管靜脈曲張，其中約19%～40%發生破裂出血，首次出血死亡率高達40%～70%[1]。一旦發生食管靜脈曲張破裂出血，死亡率較高，因此早期預測和干預成為提高肝硬化患者生存率的關鍵。該研究于2015年6月—2017年6月通過彩色多普勒超聲檢查對肝硬化患者進行門脈血流動力學測定，分析食管靜脈曲張出血的門脈血流動力學特點，以期為食管靜脈曲張破裂出血的預測提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的肝硬化患者60例，其中男性38 例，女性 22 例，年齡 35～72 歲，平均（56.1±5.3）歲。所有患者均由臨床癥狀、生化指標、影像學或病理檢查確診肝硬化，且排除肝癌及門靜脈栓塞史。根據有無食管靜脈曲張出血史分為出血組[36例，其中男性23例，女性 13 例，平均（56.7±5.5）歲]和未出血組[（24 例，其中男性 15 例，女性 9 例，平均（55.2±4.6）歲]。另取 30 名健康者為對照組，其中男性19名，女性11名，年齡32～75歲，平均（57.8±5.9）歲。各組間在性別構成、年齡方面比較均差異無統計學意義（P＞0.05）。所有研究對象都知情并同意納入該研究。

1.2 方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀 （HITACHI-ALOKA Prosound F37）對所有研究對象進行超聲檢測，探頭頻率為3.5 MHz。研究對象至少空腹10 h，靜息狀態下取仰臥位，測定門靜脈內徑、血流速度、血流量以及脾靜脈內徑、血流速度、血流量，所有參數均連續測定3次取其平均值。

1.3 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用方差分析。 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門靜脈參數比較

出血組門靜脈內徑與未出血組及對照組比較顯著增加，血流速度明顯減慢，各組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。出血組及未出血組門靜脈血流量與對照組比較均顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05），但出血組門靜脈血流量與未出血組比較增加不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 出血組與未出血組、對照組的門靜脈參數比較（x±s）

2.2 脾靜脈參數比較

出血組脾靜脈內徑及血流量與未出血組及對照組比較顯著增加，血流速度明顯減慢，各組間比較均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 出血組與未出血組、對照組的脾靜脈參數比較（x±s）

3 討論

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，是由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害。在我國，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要因素。肝硬化主要的病理改變為彌漫性肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生、結締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，逐漸使肝臟變形、變硬而發展為肝硬化。早期肝硬化可無明顯癥狀，早期超聲圖像也往往缺乏特征性。到肝硬化后期，超聲檢查可見肝臟表面不光整，肝臟回聲增強、增粗，門脈直徑增寬，脾大等特征性改變。隨著肝硬化的進展，門脈血管阻力逐漸增加，門靜脈、脾靜脈內徑擴張，以食管靜脈為主的側支靜脈曲張破裂出血，使患者因消化道出血、肝功能衰竭等并發癥而死亡[2]。食管靜脈曲張出血作為肝硬化最常見的并發癥，是引起肝硬化患者死亡的主要原因之一，因此早期預測和干預就顯得尤為重要。彩色多普勒超聲的應用使肝硬化的量化分析成為可能，對一些并發癥的提示和預測具有重要的臨床價值[3]。已有研究顯示門靜脈內徑大于1.4 cm對食管靜脈曲張預測的敏感性達76%，門靜脈內徑大于1.5 cm對肝硬化患者食管靜脈曲張出血的檢測敏感性和特異性分別為55.56%和80.70%[4]。也有研究表明多普勒超聲對肝硬化患者食管靜脈曲張出血風險的評估可靠性可達90%[5]。

該研究結果顯示，肝硬化患者門靜脈、脾靜脈內徑較健康對照組明顯增寬，血流量明顯增加，血流速度明顯減慢。有食管靜脈曲張出血史的患者門靜脈、脾靜脈內徑分別為（1.62±0.22）cm 和（1.28±0.26）cm，與相關研究顯示當門靜脈內徑≥1.6 cm、脾靜脈內徑≥1.1 cm時食管靜脈曲張破裂出血的風險增加，可作為預測出血風險的參考指標的結論相符[6]。出血組門靜脈、脾靜脈的血流速度分別為（12.81±2.61）cm/s和（13.71±4.12）cm/s，較未出血組及對照組明顯減慢，反應了出血組門脈系統阻力明顯增加。與未出血組比較，有食管靜脈曲張出血史的患者脾靜脈血流量顯著增加，但門靜脈血流量增加不明顯，提示肝硬化患者存在內臟高動力循環狀態，且門脈系統血流量增加以脾靜脈血流量增加為主，

認為脾胃高動力循環狀態使側支循環壓力增加，是導致食管靜脈曲張破裂出血的重要原因，與相關報道一致[6-8]。對于門脈血管內徑明顯增寬、血流速度明顯減慢、脾靜脈血流量顯著增加的肝硬化患者需給予重視和干預，防止食管靜脈曲張出血的發生。

綜上所述，肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血與門靜脈、脾靜脈血流動力學變化相關，門脈血流動力學改變可增加食管靜脈曲張出血的風險。運用彩色多普勒超聲對肝硬化患者的門脈血流動力學參數進行測定具有簡單、無創和可重復性的優點，動態監測可在一定程度上預測食管靜脈曲張出血的發生。

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[4]Arvind Chouhan,Sushma Trikha,Sanjay Dhawle,et al.A Study of Correlation of Esophageal Varices in Cirrhotic Patients with Portal Haemodynamics with Special Reference to Portal Vein Diameter,Portal Vein Velocity,Congestion Index,Liver Vascular Index [J].Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences,2015,4(1):59-66.

[5]Gyong-Hui Ri,Hak-Chol Ju,Gyang-Il Kim,et al.Doppler Evaluation of Esophageal Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis[J].International Journal of Gastroenterology,2017,2(1):12-15.

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[7]姚菊芳,林洪芳.肝硬化門脈血流動力學改變與食管靜脈曲張破裂出血的關系[J].醫學影像學雜志,2015,25(10):1896-1898.

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