保留殘端前交叉韌帶重建對(duì)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)恢復(fù)的影響分析

姜兆偉，李雁，趙興海

德宏州人民醫(yī)院骨二科，云南德宏 678400

前交叉韌帶損傷為臨床常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)損傷疾病，隨著我國(guó)社會(huì)發(fā)展以及競(jìng)技體育的提高前交叉韌帶損傷發(fā)病率逐年提高，其中絕大多數(shù)患者是由于高速運(yùn)動(dòng)、身體沖撞造成膝關(guān)節(jié)機(jī)械力學(xué)不穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)缺失，若未及時(shí)修復(fù)可誘使患者繼發(fā)性半月板或關(guān)節(jié)軟骨損傷，患者膝關(guān)節(jié)軟骨加劇退變，嚴(yán)重影響個(gè)體膝關(guān)節(jié)功能[1]。目前行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)已經(jīng)成為治療前交叉韌帶損傷臨床首選治療手段，近些年臨床研究者提出通過(guò)保留殘端從而改善前交叉韌帶損傷患者主體感受，但是目前該手術(shù)研究資料較少還存一定的爭(zhēng)議[2]。該次研究方便選取該院2015年8月—2017年10月收治的86例行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者分別行關(guān)節(jié)鏡下非保留殘端前交叉韌帶重建術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下保留殘端前交叉韌帶重建術(shù)，通過(guò)比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)察覺(jué)閾值，從而論證保留殘端前交叉韌帶重建對(duì)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)恢復(fù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的86例行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者按照是否保留殘端重建將所有患者均分為實(shí)驗(yàn)組（43例）與對(duì)照組（43例），實(shí)驗(yàn)組：男性24例，女性 19例，年齡在 19～53歲，平均年齡在（33.2±1.2）歲，患者前交叉韌帶損傷至入院手術(shù)時(shí)間最短為3 d，時(shí)間最長(zhǎng)為12 個(gè)月,平均病程（4.2±0.2）個(gè)月，病因：有20例患者為交通意外傷，有13例患者為運(yùn)動(dòng)損傷，有10例患者為其他損傷。對(duì)照組：男性23例，女性20例，年齡在 18～56 歲，平均年齡在（32.7±1.2）歲，患者前交叉韌帶損傷至入院手術(shù)時(shí)間最短為3 d，時(shí)間最長(zhǎng)為12個(gè)月,平均病程（4.3±0.2）個(gè)月，病因：有 19 例患者為交通意外傷，有14例患者為運(yùn)動(dòng)損傷，有10例患者為其他損傷。兩組患者在年齡、性別、病程、病因等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該次研究均征得患者以及患者家屬同意，所有患者均簽署相關(guān)知情協(xié)議。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：該院2016年8月—2017年10月收治的86例行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者均符合單側(cè)前交叉韌帶損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者年齡均超過(guò)18歲，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，MRI檢查證實(shí)個(gè)體患者前交叉韌帶損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并側(cè)副韌帶或后交叉韌帶損傷患者。②排除患有高血壓、糖尿病等代謝性疾病患者。③排除心，肝，腎等重要器官疾病患者。

1.3 方法

兩組患者均行關(guān)節(jié)鏡下同側(cè)前交叉韌帶重建，主要操作步驟:①患者取側(cè)臥位，給予患者硬膜外穿刺置管麻醉或全身麻醉后改平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后取患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線(xiàn)上方1 cm，髕腱外側(cè)旁開(kāi)1 cm關(guān)做節(jié)鏡檢查切口，置入關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行探查，明確前交叉韌帶是否斷裂，并根據(jù)個(gè)體滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷情況適當(dāng)進(jìn)行鏡下處理。其中實(shí)驗(yàn)組患者保留殘端，應(yīng)對(duì)前交叉韌帶脛骨端的殘端保留，一般而言殘端保留應(yīng)超過(guò)0.5 mm，而股骨側(cè)的殘端一般不保留。對(duì)照組組患者不保留殘端，對(duì)殘端進(jìn)行清理。②撤出關(guān)節(jié)鏡,充分顯露鵝足腱，游離患者半腱肌腱以及股薄肌腱，縫合肌腱尾端。③刮除肌腱上肌肉組織，并使用1號(hào)可吸收縫合線(xiàn)將兩根肌腱對(duì)折縫合，在確保四股肌腱為一個(gè)完整的管形肌腱后測(cè)量肌腱直徑。④屈膝患者患膝90°，運(yùn)用直徑為4.5 mm的空心鉆頭沿克氏針孔鉆入，股骨外側(cè)髁皮質(zhì)未被打穿的情況下鉆制股骨骨道，移植肌腿穿過(guò)Endobutton線(xiàn)圈，并將Endobutton鈦板以及肌腱引至鉆制骨道，經(jīng)Endobutton鈦板拉出股骨外側(cè)皮質(zhì)，固定牢固Endobutton鈦板,脛骨側(cè)收緊并用BIOSURE界面螺釘固定。所有患者術(shù)后均預(yù)防性給予抗生素，術(shù)后1 d醫(yī)護(hù)人員根據(jù)個(gè)體患者局部恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)以及被動(dòng)訓(xùn)練。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月不同時(shí)間段Lysholm評(píng)分情況，Lysholm評(píng)分主要對(duì)患者跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定性、疼痛、腫脹、爬樓、下蹲等項(xiàng)目進(jìn)行量化評(píng)分，滿(mǎn)分為100分，積分在95分以上為膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀、94～85分為膝關(guān)節(jié)功能良好，84～65分為膝關(guān)節(jié)功能尚可，小于65分為膝關(guān)節(jié)功能差需入院接受治療。

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月不同時(shí)間段膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)察覺(jué)閾值，采用角度重建實(shí)驗(yàn)測(cè)定個(gè)體患者不同時(shí)間段膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)察覺(jué)閾值，受試者取仰臥位，在隔斷患者視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)的情況下兩腳離地，小腿自然屈曲90°，標(biāo)記受試者股骨大轉(zhuǎn)子、膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)以及外踝， 選取膝關(guān)節(jié)屈曲 30°、45°、60°為目標(biāo)角度，醫(yī)師緩慢被動(dòng)伸受試者膝關(guān)節(jié)至目標(biāo)角度，且在目標(biāo)角度持續(xù)5 s，令受試者感覺(jué)并記錄此時(shí)小腿位置，再回到起始位置維持15 s后囑受試者自行控制膝關(guān)節(jié)，主動(dòng)移動(dòng)至上一目標(biāo)位置，各目標(biāo)角度重復(fù)5次，照相機(jī)記錄受試者每次主動(dòng)伸膝角度，計(jì)算患者主動(dòng)伸膝角度與目標(biāo)角度差值的絕對(duì)值，取5次平均值，而后將3個(gè)目標(biāo)角度平均值相加除以3，所得平均偏差即膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)察覺(jué)閾值越低表示患者膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)察覺(jué)能力越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析資料；計(jì)量資料用（x±s）表示，并用 t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間段Lysholm評(píng)分

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月不同時(shí)間段Lysholm評(píng)分情況，見(jiàn)表1，隨著時(shí)間的推移，兩組患者Lysholm評(píng)分均有一定程度的提高，其中實(shí)驗(yàn)組患者同一時(shí)間段Lysholm評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者不同時(shí)間段Lysholm評(píng)分情況[（x±s），分]

2.2 不同時(shí)間段膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)察覺(jué)閾值

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月不同時(shí)間段膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)察覺(jué)閾值情況，具體情況見(jiàn)表2，隨著時(shí)間的推移，兩組患者膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)察覺(jué)閾值均有一定程度的降低，其中實(shí)驗(yàn)組患者同一時(shí)間段段膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)察覺(jué)閾值明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

近些年關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)得到了有效的推廣，與傳統(tǒng)開(kāi)放性交叉韌帶重建手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建，有效提高了手術(shù)操作準(zhǔn)確性，降低了對(duì)個(gè)體患者膝關(guān)節(jié)周?chē)M織的損傷，對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉力量具有重要的意義[3-4]。但是近些年臨床研究發(fā)現(xiàn)部分前交叉韌帶重建術(shù)后患者多存在膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)缺失。該次研究顯示行關(guān)節(jié)鏡下保留殘端前交叉韌帶重建術(shù)患者術(shù)后9個(gè)月Lysholm評(píng)分為（90.1±5.6）分，且實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后同一時(shí)間段膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)察覺(jué)閾值均明顯優(yōu)于行關(guān)節(jié)鏡下非保留殘端前交叉韌帶重建術(shù)的對(duì)照組。臨床研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)主體感覺(jué)的產(chǎn)生與肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶等組織長(zhǎng)度、張力均具有一定的聯(lián)系，一般而言個(gè)體膝關(guān)節(jié)肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶發(fā)生改變可刺激組織本體感覺(jué)感受器，提高高爾基小體以及環(huán)層小體等神經(jīng)組織興奮性，從而引起機(jī)體發(fā)生反射性神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制，促使人體在脊髓、腦干干預(yù)下可以準(zhǔn)確判定個(gè)體患者肢體的空間位置，并保證個(gè)體肌肉組織保持適當(dāng)肌肉張力[5-7]。對(duì)于前交叉韌帶損傷患者其膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性降低，在一定程度上可降低本體感覺(jué)能力。羅程等[8]臨床研究顯示關(guān)節(jié)鏡下保留殘端與非保留殘端重建前交叉韌帶相比，關(guān)節(jié)鏡下保留殘端的患者隨訪(fǎng)其術(shù)后12 h Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)為（91.1±3.6）分，非保留殘端重建前交叉韌帶個(gè)體同期得分為（82.1±4.6）分，關(guān)節(jié)鏡下保留殘端的患者隨訪(fǎng)其術(shù)后12 h Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)與非保留殘端重建前交叉韌帶個(gè)體同期相比，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.781，P=0.001）。該次研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符，關(guān)節(jié)鏡下保留殘端前交叉韌帶重建術(shù)患者術(shù)后9個(gè)月Lysholm評(píng)分為（90.1±5.6）分，明顯高于對(duì)照組。該次研究在既往臨床研究的基礎(chǔ)上通過(guò)比較兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)察覺(jué)閾值，從而有效論證了前交叉韌帶損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下保留殘端前交叉韌帶重建術(shù)對(duì)個(gè)體膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的影響。

綜上所述，對(duì)于前交叉韌帶損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下保留殘端前交叉韌帶重建術(shù)可有效提高膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)，具有較高的臨床實(shí)踐價(jià)值。

表2 兩組患者不同時(shí)間段膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)察覺(jué)閾值情況（x±s）

[1]吳貴佑,章亞?wèn)|,汪喜順,等.保留殘端同種異體肌腱重建前交叉韌帶：更早恢復(fù)患膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)功能[J].中國(guó)組織工程研究,2015,10(11):1727-1731.

[2]張其亮,趙蕾,滕學(xué)仁,等.保留殘端前交叉韌帶重建對(duì)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)恢復(fù)的影響臨床研究[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(8):739-743.

[3]陳北北.保留前交叉韌帶殘端重建術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2017,27(10):254.

[4]張?zhí)?張磊,廉志明,等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建保留殘端與否干預(yù)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能恢復(fù)的Meta分析[J].中國(guó)組織工程研究,2017,21(3):471-477.

[5]羅廷虎.膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端重建前交叉韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)恢復(fù)的影響觀(guān)察[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2016,29(1):1895.

[6]胡喜春,黃長(zhǎng)明,范華強(qiáng),等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建中保留殘端對(duì)膝關(guān)節(jié)功能及本體感覺(jué)恢復(fù)的影響研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2017,17(26):5062-5065,5095.

[7]關(guān)健,聶喜增,李鋒,等.保留殘端纖維重建前交叉韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)功能及本體感覺(jué)的作用[J].河北醫(yī)藥,2013(21):3260-3261.

[8]羅程,蔡賢華,魏世雋,等.關(guān)節(jié)鏡下保留殘端與非保留殘端重建前交叉韌帶的臨床療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2017,19(4):262-265.