防己地黃湯聯合甲氨蝶呤治療早期活動性類風濕關節炎40例

趙天喜

浙江省諸暨市中醫醫院 浙江 諸暨 311800

類風濕性關節炎(RA)是一種以關節的慢性、進行性、侵襲性炎癥為主要表現的風濕免疫疾病[1]。它會導致節畸形和功能喪失，嚴重危害人類健康。針對早期RA患者，國內外指南均推薦首選甲氨蝶呤[2]單藥治療，雖然具有一定療效，但可能出現骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應。近年來，筆者應用防己地黃湯聯合甲氨蝶呤治療早期活動性類風濕關節炎取得良好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準：①符合采用2009年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟提出的類風濕關節炎分類標準[3]；②病程在24月以內；③年齡18～65周歲；④近8周內未使用免疫抑制劑、糖皮質激素或生物制劑治療；⑤獲得臨床研究倫理委員會的核實和批準，簽署知情同意書。

1.2 排除及脫落標準：①關節嚴重變形、畸形，功能喪失者；②合并系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等疾病者；③妊娠及哺乳期婦女；④對非甾體類鎮痛藥過敏者；⑤未能完成本療程及觀察周期者按作脫落處理。

1.3 一般資料：選取2016年10月至2017年10月在我院門診就診的類風濕關節炎患者78例，采用隨機數字表法分為治療組40例和對照組38例。治療組中男性6例，女性34例，平均年齡45.1±8.2歲，病程14.7±2.6月；對照組中男性5例，女性33例，平均年齡42.5±7.4歲，病程13.2±1.7月。兩組一般資料比較統計學無差異(P＞0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：予西樂葆0.2g，每日1次飯后口服，2周后停止服用；甲氨蝶呤片10mg，每周1次口服。囑保暖，避免關節寒濕刺激，正確的關節鍛煉等。

2.2 治療組：在對照組基礎上加用防己地黃湯：生地黃30g，防己、桂枝、防風、甘草各10g。水煎服，每日1劑，煎取2次，每次180ml，早晚飯后各1次溫服。

兩組均治療12周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標：28個關節疾病活動指數（DAS28）評分、關節疼痛積分；次要觀察指標：血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）等臨床實驗室指標。

3.2 關節活動評分指標：關節疼痛程度評分采用直觀模擬標尺法(VAS)評分。輕度疼痛(0＜VAS≤4)1分，中度疼痛(4＜VAS≤7)2分，重度疼痛(7＜VAS≤10)3分。病清活動度評價：檢查患者28個關節（雙側近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節、肩關節及膝關節），得出腫脹關節數和壓痛關節數，根據公式[4]計算28關節疾病活動指數（DAS28）,以DAS28評分作為療效標準：DAS28≦2.6為緩解,2.6＜DAS28≦3.2為低度活動，3.2＜DAS28≦5.1為中度活動，DAS28＞5.1為高度活動。

3.3 統計學分析：數據采用SPSS16.0統計軟件處理。計量資料服從正態分布用均數±標準差(±s)表示，兩樣本組間比較采用t檢驗、計數資料用百分率（%）表示，比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果：分述如下。

3.4.1 兩組患者關節活動情況比較：兩組治療后，關節腫脹數、關節壓痛、關節疼痛和DAS28評分情況均較治療前有所改善（P＜0.05）。治療組治療后關節疼痛評分和DAS28評分，優于對照組（P＜0.05），見表1。表明患者治療后，關節活動情況均較治療前有明顯改善，且治療組治療后在疼痛和28個關節活動緩解方面，較對照組改善更為明顯，說明防己地黃湯在上述方面的療效優于對照組。

表1 兩組治療前后關節活動情況比較（±s）

表1 兩組治療前后關節活動情況比較（±s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與對照組比較，★P＜0.05。

對照組38治療組40治療前治療后治療前治療后7.30±0.78 3.24±0.72▲7.10±0.34 3.45±0.52▲8.20±0.85 3.86±0.52▲7.90±0.34 3.20±0.62▲6.33±0.87 2.30±0.58▲6.26±0.94 1.13±0.53▲★3.10±0.82 2.44±0.92▲3.20±0.78 1.85±0.45▲★

3.4.2 兩組治療前后血沉、C-反應蛋白、類風濕因子比較：見表2。

表2 兩組治療前后ESR、CRP、RF變化情況（±s）

表2 兩組治療前后ESR、CRP、RF變化情況（±s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與對照組比較，★P＜0.05。

對照組(n=38)治療組(n=40)治療前治療后治療前治療后35.28±7.82 18.16±2.92▲38.25±8.74 12.18±3.12▲★22.71±6.87 8.26±2.31▲24.74±5.62 6.39±2.64▲★82.71±8.25 22.14±4.17▲85.58±7.34 18.12±5.35▲

4 體會

類風濕關節炎是一種以關節滑膜炎為主要病理改變的風濕性疾病，發病后進展較迅速，可出現不可逆的骨關節破壞。選用療效確切,不良反應小的藥物早期干預治療具有重要的意義。

中醫藥治療類風濕關節炎具有一定優勢。從臨床表現看，本病可歸屬于“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹”，指出了風寒濕邪為痹癥發病的外因，《金匱要略·中風歷節病脈證并治》曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣?！敝赋稣龤馓撊跏羌膊‘a生的內因。如王慶其等認為本病因邪氣雜至[5]，治療應祛風、散寒、除濕、清熱、祛痰、化瘀、通絡等治法應相互兼顧。筆者臨床中也發現，風寒濕之邪侵襲經絡，留滯關節，凝結不解，壅熱化瘀，寒濕熱瘀互結，深入血分，耗傷氣血，氣血運行痹阻是早期類風濕關節炎發病的主要病機。

防己地黃湯出自《金匱要略·中風歷節病脈證并治》，該方具有滋陰涼血，祛風通絡的功效，我們根據異病同治的法則，運用該方來治療早期類風濕關節炎。方中生地性寒味甘，《神農本草經》中謂地黃有“逐血痹，填骨髓，長肌肉，除寒熱積聚，除痹”之功，在本方中具有涼血清熱，通絡化瘀的作用，為君藥，防己性寒味苦辛，《名醫別錄》中謂防己“療水腫、風腫……通腠理，利九竅”，在方中具有利濕清熱，祛風通絡功效，為臣藥；桂枝性溫味辛甘，具有溫通經脈，散寒止痛之功，為佐藥；防風性微溫味辛甘，《神農本草經》謂其主“風行周身，骨節疼痹”，具有祛風勝濕，宣痹止痛之功效，為使藥；甘草調和諸藥。方中防風與生地相配伍，前者祛風，后者活血，所謂“治風先治血，血行風自滅”；桂枝入氣分，扶陽溫通經絡，生地入血分，養血化瘀通絡，桂枝與生地相伍，使氣血分之痹阻皆得已宣通；防己與桂枝相合，防己除熱中之濕，桂枝散寒中之濕，寒溫并用使濕邪無處可遁。以上諸藥合用，共奏祛風清熱，除濕散寒、養血化瘀，通絡宣痹的作用，正切合早期類風濕關節炎的病機特點。

臨床觀察表明，運用經方防己地黃湯聯合甲氨蝶呤治療早期活動性類風濕關節炎，可以改善關節炎癥反應，減輕關節腫脹疼痛，降低病情活動度，提示防己地黃湯治療早期活動性類風濕關節炎療效優于單用西藥對照組。由于本研究為小樣本量研究，其遠期療效尚需要進一步觀察。

5 參考文獻

[1]栗占國，張奉春，鮑春德．類風濕關節炎[M]．北京：人民衛生出版社，2009：6-27．

[2]徐麗玲，蘇茵.2015年美國風濕病學會類風濕關節炎的治療指南[J].中華風濕病學雜志，2016,20(1)：69-70.

[3]中華醫學會風濕病學分會.類風濕關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志,2010,14（4）：265-266.

[4]劉素苗，張莉蕓，馬丹.臨床疾病活動指數和簡化疾病活動指數在類風濕關節炎疾病活動性評估中的比較研究[J].中華風濕病學雜志，2012,16（9）：601-605.

[5]王慶其，陳暢，陳敏，等.類風濕關節炎案——名老中醫教學查房實錄（4）[J].浙江中醫雜志,2015,50(11)：797.