健脾益腎化瘀方聯合地屈孕酮治療復發性流產及對NK細胞和高凝狀態的影響*

張 虹 陳祥艷

浙江省溫州市中醫院 浙江 溫州 325000

復發性流產是婦科臨床常見疾病，目前認為與免疫因素、遺傳因素、生殖道異常及感染、內分泌異常、宮頸機能不全因素關系密切[1]。隨著人工流產術的廣泛開展，本病發生率逐漸升高，研究顯示可高達10%～15%[2]。孕激素外源性攝入是本病的常用治療手段，地屈孕酮是最接近天然的孕激素，對于RSA有較好的療效，目前使用較廣泛。近年來，有越來越多研究證實了免疫功能失調、高凝狀態在不明原因性復發性流產發病中起到關鍵性作用[3]。筆者在常規治療基礎上聯合健脾益腎化瘀方效果顯著，并觀察其對NK細胞百分比檢測及高凝狀態的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2016年3月至2017年3月因復發性流產（中醫診斷為脾腎兩虛型）于本院婦科就診的90例患者納入研究，隨機數據表法分組。對照組45例，年齡22～36歲，平均29.76±4.67歲；病程16～37個月，平均24.70±4.59個月；自然流產次數2～5次，平均4.26±0.27次。觀察組45例，年齡22～38歲，平均29.43±4.49歲；病程15～40個月，平均24.29±4.82個月；自然流產次數2～6次，平均4.37±0.25次。兩組一般情況比較，無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準：妊娠28周前的自然流產連續3或3次以上。妊娠標準：有停經史，尿妊娠試驗陽性，子宮彩超提示宮內妊娠，孕囊內卵黃囊及胚芽發育與孕周相符[4]。脾腎兩虛證：主癥：為復發性流產；次癥：①夜尿頻多；②雙膝酸軟；③月經色暗或夾血塊；④頭暈耳鳴；⑤便溏或少食則腹脹；⑥舌質淡胖暗淡或有瘀斑，苔薄白，脈沉澀或細滑[5]。確診時符合主癥，并滿足一項及以上次癥并符合舌脈即可。

1.3 治療方法：對照組：自妊娠第35～36天時開始口服地屈孕酮10mg（荷蘭SolvayPharma，注冊證號H20130110），每天2次口服，間隔12小時，服用至妊娠第12周。觀察組：聯合健脾益腎化瘀方。方藥：黃芪30g，枸杞15g，桑寄生、續斷、丹參、女貞子、杜仲、當歸、茯苓、白術、雞血藤、益母草各15g，炙甘草6g。入院第1天開始口服，每日1劑。每次150ml，每日2次。與對照組同步用藥。1.4 觀察指標：兩組治療前后孕酮（P）、D-二聚體（DD）、纖維蛋白原及NK細胞百分比情況。清晨空腹采集肘靜脈血，高凝狀態指標采用全自動血凝儀（法國STAGO公司）測定，NK細胞采用流式細胞儀，均由本院檢驗科統一檢測。對患者隨訪至分娩，觀察妊娠結局，妊娠確診均經彩超及HCG檢測，其中妊娠成功例數包括早產及足月產。1.5 統計學方法：采用SPSS22.0進行統計分析，以P＜0.05差異統計學意義。本研究中各計量資料符合正態分布，±s表示，t檢驗。兩組間獨立樣本t檢驗，組內配對t檢驗。

2 結果

2.1 兩組P、D-二聚體、纖維蛋白原改善情況：見表1。

表1 兩組P、D-二聚體、纖維蛋白原改善情況(±s)

表1 兩組P、D-二聚體、纖維蛋白原改善情況(±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

2.97±0.61 2.04±0.37#*對照組觀察組45 45 65.72±15.43 65.83±15.65 132.42±15.56#178.8±10.63#*6.32±0.45 6.36±0.50 2.13±0.41 0.97±0.25#*4.16±0.72 4.20±0.78

2.2 兩組血清NK細胞百分比改善情況：見表2。

表2 兩組血清NK細胞百分比改善情況(±s，%)

表2 兩組血清NK細胞百分比改善情況(±s，%)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

對照組觀察組45 45 39.36±3.52 39.15±3.29 38.20±2.16 19.15±3.28*

2.3 兩組妊娠結局比較：見表3。

表3 兩組妊娠結局比較

3 討論

本病隸屬于中醫學“滑胎”范疇。中醫學認為，本病病性本虛標實，以脾腎兩虛為本，夾瘀為標。腎為先天之本，藏精，主生殖，脾為后天之本，主運化，腎氣虛弱則沖任不固，則胎元不固易發生胎動不安及胎漏，甚者可致滑胎。脾氣虧虛，失于固攝則胎元不固加之后天水谷不能充分運化為水谷精微，則胚胎失去濡養則亦導致胎動不安。楊宗孟認為，孕育之根本在于腎，榮養之源泉在乎脾，而于論治本病之時，既要重視腎氣的調養，也不可忽視脾氣的培補[6]。黨慧敏等[7]強調瘀血致病的重要性，腎氣虧虛則元氣不足，無力推動血行，誘發瘀血形成，瘀血不去新血不生，影響胎兒的榮養而致發育不良甚或停育。筆者認為，治療時要注重脾腎兩虛病機特點，并兼顧瘀血，脾腎充足的氣血運行通暢，則瘀血自除。健脾益腎化瘀方方中，黃芪入脾經，為補益脾氣之要藥[8]，配伍白術、茯苓加強補益脾氣之功效，枸杞補腎益精補血；桑寄生補腎養血安胎，續斷、杜仲安胎益腎強腰；女貞子滋補肝腎，陰陽互濟以充腎氣，當歸、雞血藤補血養血且化瘀血，起到去瘀而不傷正，促進氣血調和的作用；益母草活血化瘀，與丹參合用共奏活血化瘀功效；瘀不阻脈絡，則氣血調達，甘草調和藥性。全方共奏充先天，補后天，補益脾腎化瘀通絡之功效。

有文獻稱復發性流產患者的NK細胞毒性無論在孕前還是孕期均高于正常妊娠者[9]。亦有研究報道高凝狀態是導致RSA的重要因素之一，D-D是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下形成的纖維蛋白單體，機體高凝狀態時數值顯著升高。D-二聚體及纖維蛋白原的量增加使流產患者繼發性纖溶能力增強，促使子宮螺旋動脈及絨毛血管血栓形成，減少胎盤血灌注量，導致胚胎功能異常而導致流產[10]。觀察結果顯示，觀察組NK細胞百分比較前降低，證實了NK細胞在RSA中的應用價值。健脾益腎化瘀方的應用有效改善了高凝狀態，很可能是取得顯著療效的關鍵。從妊娠結局角度看，觀察組高于對照組，足月產例數亦多。綜上所述，健脾益腎化瘀方聯合地屈孕酮可有效改善妊娠高凝狀態，從而達到改善妊娠結局的目的。

4 參考文獻

[1]傅嬌，郭慧梅.黃體酮聯合壽胎丸加減治療復發性流產[J].世界中醫藥，2015，10(5)：720-723.

[2]Rey E，Kahn SR，David M，et al.Thrombophilic disorders and fetal l ss：ameta-analysis[J].Lancet，2003，361(93)：901-908.

[3]李冠華，李軍.益氣化瘀中藥治療高凝狀態自身免疫型復發性自然流產臨床研究[J].新中醫，2013，45(1)：92-94.

[4]中華醫學會婦產科學分會產科學組.復發性流產診治的專家共識[J].中華婦產科雜志，2016，51(1)：3-9.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：243．

[6]張新寬，王秋鳳．楊宗孟辨治先兆流產的經驗［J].遼寧中醫雜志，2003，30(10)：788-789．

[7]黨慧敏，劉艷巧，劉潤俠.補腎活血方聯合地屈孕酮對復發性流產患者臨床療效及Th1/Th2型細胞因子的影響[J].西安交通大學學報(醫學版)，2014，5(6)：832-836.

[8]謝一紅，胡慧娟.中西醫結合孕前孕后并治復發性流產69例臨床觀察［J].浙江中醫雜志，2008，43(8)：457.

[9]Coomarasamy a，Williams H，Truchanowicz E，et al.a Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages[J].N Engl J Med，2015，373(22)：2141-2148.

[10]Giuliani E，Parkin KL，Lessey Ba，et al.Characterization of uterine NK cell in women with infertility or recurrent preg-nancy loss and associated endO-metriosis[J].am J Reprod Immunol，2014，72(3)：262-269.