冷凍球囊介入術中并發急性心包填塞的1例搶救護理

李燕 王英

摘 要：對冷凍球囊介入術中發生急性心包填塞一例患者的搶救方法及護理措施進行總結，認為加強護士進行介入新知識培訓，制定術中急危重癥搶救流程，提高護士專業知識，術中護理水平，以及對搶救時間干預能力，可確保介入診療的順利進行。

關鍵詞：冷凍球囊導管消融術；房顫；心包填塞

中圖分類號：R472.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.063

文章編號：1006-1959（2018）08-0174-02

Emergency Nursing Care of One Case of Acute Pericardial Tamponade during Cryopreservation Balloon Intervention

LI Yan，WANG Ying

（Department of Interventional Medicine，Wuhan Asian Heart Hospital，Wuhan 430022，Hubei，China）

Abstract：This paper summarized the rescue methods and nursing measures of a patient with acute pericardial tamponade during cryopreservation balloon intervention.It was concluded that the training of new knowledge of intervention should be strengthened，the procedure of emergency and severe rescue should be worked out，and the professional knowledge of nurses should be improved.The nursing level during operation and the ability to intervene in rescue time can ensure the smooth progress of interventional diagnosis and treatment.

Key words：Frozen balloon catheter ablation；Atrial fibrillation；Pericardial tamponade

心房顫動簡稱房顫（atrial fibrillation）是一種最常見的心律失常[1]。近年來，經導管射頻消融治療房顫的方法，有效率和成功率均得到大幅提升，成為臨床應用的主要治療方案。目前消融治療分為冷凍及射頻兩種方式。而冷凍球囊導管消融隨之廣泛地運用于臨床，并顯示了其多方面優勢，尤其在有效性上優于傳統射頻消融[2]。本文回顧性分析武漢亞洲心臟病醫院于 2014年 7 月～ 2017 年 5 月采用冷凍球囊導管消融術（CBCA）治療陣發性房顫患者629例術中出現1例急性心包填塞患者，探討發生并發癥時護理應對策略，經過術中及時搶救、術后心包引流等處理，最終患者痊愈出院，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

患者男性，67歲，因反復胸悶、氣促20余年，加重5年于2017年4月20日入院，既往有高血壓病史，診斷為冠心病、心功能Ⅲ級、高血壓三級極高危組、房顫。4月24日行冠脈造影示冠狀動脈粥樣硬化，4月28日行陣發性房顫冷凍消融術，術中患者血壓突然下降，心包穿刺引流約800 ml血性液，給予對癥處理，血壓仍不能維持，考慮活動性出血，轉手術室急行開胸探查止血術。

患者取平臥位，以誘導插管，術中持續靜脈泵入瑞芬太尼和右美托咪定，靜吸復合麻醉達到深度鎮靜。常規消毒鋪巾后，術者采用Seldinger's法穿刺左鎖骨下靜脈及左、右股靜脈，置入HRA、CS電極，心內電圖提示竇性心律，間歇B型心室預激，結合術前心電圖考慮存在間歇顯性房室旁道。置ABL電極導管于三尖瓣環處，LAO45°，約10：00處標測到靶點，預激時AV融合好，呈大A大V，心室起搏VA融合好，以35 W、55 ℃放電約10 s后心室起搏VA分離，預激波消失，有效放電約80 s，鞏固放電160 s。行房間隔穿刺并行左右肺靜脈造影經股靜脈途徑置入可調彎12Fr鞘 管（Flexcath，美國美敦力公司）到左房，經可調彎鞘管置入Arctic Front球囊型冷凍消融導管（28 mm）及Achieve環形標測電極導管，冷凍消融導管置于左上肺靜脈前庭區，球囊充氣行低溫冷凍消融治療。消融后患者血壓突然下降60/40 mmHg，透視心影搏動減弱，可見心包積液，立即行心包穿刺，抽出不凝血約800 ml，給予魚精蛋白綜合肝素，靜脈快速補液及多巴胺等維持血壓100/60 mmHg，送入豬尾導管造影提示左心耳根部破口，造影劑外滲，床邊心包腔探查：心包腔內可見液性暗區分布。考慮內科治療難度大，與家屬溝通病情同意后轉外科手術室行急診開胸探查止血術。

患者轉外科手術室行急診開胸探查止血術。于左心耳近回旋支根部心房壁0.5 cm破口處縫合止血。術程順利，血壓回升。予穩定內環境、抗感染對癥支持治療。于5月19日康復出院。

2護理

CBCA治療房顫具有較好的安全性，但臨床應用過程中發現CBCA存在一定幾率發生并發癥，延誤處理可能會危及生命。故而要求醫護人員做到嚴密監測生命體征，規范操作步驟，對于可能出現的并發癥做好預防準備工作，備好相應器械、耗材、藥物等，降低手術風險。

2.1術前評估 手術前1 d，護士應對患者進行宣導，介紹手術操作過程，術前、術中、術后的注意事項，使患者能主動配合手術。查閱患者病歷，了解患者的病情、陽性檢查結果，并針對性地篩查并發癥影響因子。

2.2導管室術前準備 按照常規建立靜脈通路，連接心電監護，多導儀，冷凍消融儀。患者上身處于約束狀態，協助麻醉醫生誘導插管全麻，妥善固定導尿管。備好手術中所需耗材，各種搶救藥品及物品，急救設備處于完好備用狀態。

2.3加強全麻術中巡視，密切觀察、監測生命體征

2.3.1患者手術全程深度鎮靜狀態，為避免發生CBCA手術并發癥，護士密切監測生命體征 時刻關注手術進程，注意心電圖的改變，警惕惡性心律失常的發生；X 線透視心影，及時發現心包填塞的影像學表現。護士發現病情變化后，應及時做出相應判斷。

2.3.2 抗凝護理，肝素用量準確化、個體化 房間隔穿刺成功后應按患者體重給予普通肝素100 IU/kg靜脈注射，每小時測定一次ACT，調整肝素用量，使ACT維持在 250～350 s。

2.3.3 膈神經損傷護理 冷凍消融左肺靜脈時，密切注意膈神經損傷的可能，并及時提醒術者。

2.4心包填塞的搶救護理 正常心包腔壁層心包膜與心臟表面的臟層心包膜間的空隙內有起著潤滑作用的少量淡黃色液體。如術中出現心包填塞，且病情進行性加重，最行之有效的處理方法就是心包引流[3]。本例手術中，冷凍消融導管置于左上肺靜脈前庭區，行球囊充氣低溫冷凍消融治療后，患者血壓驟降60/40 mmHg，護士立即報告術者及麻醉師，血壓仍繼續下降。術者考慮為急性心包填塞，立即停止手術，行胸片檢查，同時行床邊超聲。透視心影搏動減弱，可見心包積液。護士立即配合醫生行緊急心包穿刺置管引流，抽出不凝血約800 ml。此外，護士予患者頭部置冰帽，遵醫囑給予大量快速輸液以提高血容量，糾酸、脫水減輕腦水腫，同時進行血氣分析、凝血功能、生化急診等、交叉配血備用。給予魚精蛋白25 mg靜脈推注綜合肝素。血壓維持在100/60 mmHg送外科手術室行急診開胸探查止血術。整個介入導管室的搶救過程中，護士密切注意患者生命指征的變化，準確記錄引流液的量、色、質，便于跟蹤、分析、處理。

3討論

通過該例患者的搶救啟示：①臨床冷凍球囊介入治療術中，要密切觀察，隨時警惕急性心包填塞的發生，一旦出現立即處理，尤其心率減慢的患者，有類似于血管迷走神經反射的癥狀出現，靜注阿托品及多巴胺治療無效時，也應高度懷疑急性心包填塞；②術中發生心包填塞者，行X線透視，發現心影擴大及心臟搏動減弱，應果斷在透視引導下行心包穿刺，可使用6F動脈鞘置入抽液，而不必等超聲心動圖，以免延誤搶救；③經過心包穿刺抽液，大多能自行閉合而不必開胸手術，對出血量大而不能自行閉合者，應及早決定外科手術。

CBCA 是一種較新的消融方法，對治療陣發性房顫安全有效。為防治術中急性心包填塞，護士要熟悉并掌握其主要特征性變化，提前準備器材與藥品，通過嚴密觀察生命體征變化，發現異常立即報告醫生，并及時配合醫生進行搶救，最為關鍵的措施就是在X線導引下進行心包穿刺抽液引流。介入導管室需制定術中搶救應急流程、進行CBCA相關知識的培訓、提高護士專業知識及護理水平，并在整個手術過程中有高度的警覺性、豐富的搶救經驗、嫻熟的操作技術、良好的心理素質，了解常用藥物的作用和不良反應，對患者術中可能出現的護理問題做到心中有數。只有這樣才能更好地配合處理術中出現的突發搶救事件，以應對術中隨時可能出現的突發搶救事件的干預能力。本文l例冷凍球囊介入術中并發急性心包填塞患者經過及時搶救及精心護理，最終搶救成功，痊愈出院。

參考文獻：

[1]Chen L Y，Shen W K.Epidemiology of atrial fibrillation：A current perspective[J].Heart Rhythm，2007，4（3）：S1-S6.

[2]Schmidt M，Dorwarth U，Andresen D，et al.Cryoballoon versus RF ablation in paroxysmal atrial fibrillation：results from the german ablation Registry.[J] Cardiovasc Electrophysiol，2014，25（1）：1-7.

[3]李菲，劉瑩，曹榮，等.冠脈介入治療并發心包填塞的搶救護理7例[J].中國實用護理雜志，2003，19（19）：16-17.

收稿日期：2017-10-27；修回日期：2017-10-28

編輯/高章利