亞臨床甲減合并糖尿病腎病發生風險的臨床意義

李偉 趙學謙

【摘要】糖尿病腎病早期干預治療，已經越來越受到關注，因其病程長，發病隱匿的特點，是腎臟病學界正在研究的課題。近年來，糖尿病腎病發病率呈逐漸上升的趨勢[1]，亞臨床甲狀腺功能減退是否可加速疾病進展尚未可知。我們應在疾病發生的進展期（主要在早中期），抓住可控因素，采取有效措施，以達到延緩疾病的進展，改善患者預后的目的。本文對亞臨床甲狀腺功能減退與糖尿病腎病的相互作用，及是否應在腎臟病早期治療的臨床意義作一綜述。

【關鍵詞】亞臨床甲減；糖尿病；腎病；合并發生；臨床

甲狀腺功能異常在糖尿病腎病患者的發生率約為非糖尿病患者的2-3倍：當前我們所研究的亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）是最為常見的類型。SCH以影響體內糖、脂代謝最為顯著，可增加心血管疾病發病風險，嚴重影響了患者的生存質量。甲狀腺功能減退以低代謝為特征，臨床分為以下兩類：臨床甲減、亞臨床甲減，因腺體功能抑制，致血液中該激素濃度低于正常，機體對甲狀腺激素受體敏感度下降或發生受體抵抗。亞臨床甲減近年來越來越受到專家的關注，就我國相關調查報告，患病率為1%。發病率為2.9/1000。是否治療及何時治療成為醫學界備受爭議的話題。但對于左旋甲狀腺激素早期替代治療對延緩糖尿病腎病病程的進展尚未做大量研究。

1 甲狀腺激素對腎臟功能的作用

近10年來，醫學界對甲狀腺激素功能異常與腎臟疾病相關性的研究重視程度逐漸提高。主要機制如下：

（1）甲狀腺激素是腎臟生長、發育所必備的激素之一。主要體現在以下方面：甲狀腺激素可影像腎小管重吸收鈉離子、鈣離子，平衡內環境穩定，及調節腎素的分泌，同時負反饋調節機制調節腎臟血流量[2-3]。

（2）腎臟可對機體甲狀腺激素調控新陳代謝也有影響作用。甲狀腺激素釋放后隨血液循環到達全身，調節腎臟的代謝，影響排泄代謝廢物的速率。當甲狀腺激素分泌異常，激素水平降低時，致腎血漿流量減低。在腎小球收球管平衡作用下，使得腎小管單位時間內血流量減少。通過負調控機制刺激腎素等代償分泌。病程長期不能得到控制，可出現腎臟結構慢性纖維化表現，最終出現不可逆性改變。研究顯示，在糖尿病相關的慢性病人群中合并甲狀腺減退的比例呈逐漸上升趨勢，甲狀腺功能減退可被稱之為為糖尿病腎病早期患者獨立風險因子之一。相較非糖尿病腎病患者，甲功抑制可影響腎小球率過功能已通過實驗得到證實。甲狀腺功能減退可降低單位時間內腎臟血流量及腎小球濾過率，所占比例約55%[4]，應受到較高重視。

2 甲狀腺激素對機體代謝及免疫系統影響

目前研究病理狀態下亞臨床甲狀腺功能減低，以實驗室檢查提示血清游離甲狀腺激素的水平在正常范圍，血清促甲狀腺激素的水平超過正常的一種狀態。甲狀腺激素水平降低帶來的影響引起血脂代謝紊亂，表現在吸收，轉運及代謝等過程，導致出現血脂“三高、一低”的現象，表現在低密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白水平降低。血脂紊亂降低血流速度，血脂高凝，加重血管內皮功能損傷，增加動脈粥樣硬化發生，發展，促進糖尿病腎病血管疾病的進展。自身免疫紊亂機制參與糖尿病腎臟合并甲減的發生及進展，糖尿病一直被認為是機體的一種慢性炎癥狀態，可致機體內的炎癥因子如腫瘤壞死因子α、白介素1、6釋放增多，使得三碘甲狀腺原氨酸與相關受體結合能力降低，抑制促甲狀腺激素的合成、轉運及釋放。同時抑制甲狀腺免疫球蛋白及自身抗體的產生及釋放。進而引起繼發性腎臟損傷，或加重原有腎臟病。

3 甲狀腺功能異常與糖尿病腎臟病之間在臨床上的相關性

隨著生活水平提高及人類壽命的延長，糖尿病腎病的發病率逐年增高。亞臨床甲減（SCH），是指病理狀態下甲狀腺激素激素正常，血促甲狀腺激素（TSH）高于正常值。研究顯示，合并亞臨床甲減的糖尿病腎病患者與非甲狀腺功異常的患者相比，尿白蛋白（UAER）顯著升高，腎小球濾過率下降，加速糖尿病腎病（DN）疾病進展速度，故甲狀腺功能減退被認為是糖尿病腎病的危險因子[5]。大量臨床顯示SCH為增值性視網膜病變的危險因素。同時甲減導致胃酸分泌量減少，影響胃腸吸收葉酸和維生素B12，阻止同型半胱氨酸（Hoy）合成代謝，導致腎微循環障礙，增加了糖基化終產物，導致蛋白尿總量增加。同時Hey作為內皮細胞損傷因子，進一步損傷腎臟血管。研究結果提示，伴隨著甲狀腺功能減退，腎小球濾過率相應下降。當GFR60-90ml/（min.1.73.m2）甲狀腺減低發生率是GFR≥90 ml/（min.1.73.m2）時的2.5倍，其發病率高達17.9%，甲狀腺為外分泌器官，要通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能進行調節。綜上所述，糖尿病腎病因其獨特的臨床特點，甲狀腺激素對腎臟病的作用機理，可加速疾病進展速率。近年來，研究疾病老人人群中的特點，早發現，早干預，延緩疾病進展，改善患者預后。研究提示我們，甲狀腺功能在糖尿病腎病早期檢測，早期干預，可使糖尿病腎臟病患者預后改善，長期受益。

4 討論

流行病學研究顯示，在老年患者中，亞臨床甲減約80%在4年內發展為臨床甲減，尤其在2型糖尿病合并亞臨床甲減患病率為2%～18.8%，且呈上升趨勢。研究證實，高TSH水平可以導致內皮損傷、血脂紊亂、血凝異常、血液動力學改變，增加心血管疾病的發生風險。提示早期治療甲狀腺疾病，已達到改善血脂代謝，增加單位時間內腎臟血漿流量。大量研究顯示，亞臨床甲狀腺功能減退作為影響糖尿病腎病腎功能進展的獨立危險因素。作用機制如下：

（1）假裝下激素水平的改變可影響腎臟結構功能，甲狀腺激素主要通過改變心臟輸出量變化，來調整入球小動脈收縮，從而改變腎臟有效血容量。當甲減發生時，腎小球濾過率及肌酐清除率下降，肌酐清除率將至約1/3。

（2）亞臨床甲狀腺功能減退加速動脈粥樣硬化程度，動脈粥樣硬化可加速糖尿病腎病進展程度，亞臨床甲減影響自身免疫，抗甲狀腺自身抗體及甲狀腺自身抗原可繼發并加重腎臟疾病。

（3）亞臨床甲減患者影響機體代謝，甲減導致胃酸分泌量減少，影響胃腸吸收葉酸和維生素B12，影響同型半胱氨酸（Hcy）合成代謝，提高了血漿中Hey水平，最終使蛋白尿總量增加。同時Hey作為內皮細胞損傷因子，進一步損傷腎臟血管，加速疾病進展。

參考文獻

[1]吳景程，李曉華，彭永德等.2型糖尿病患者中亞臨床甲狀腺功能減退癥與糖尿病血管并發癥關系的研究[J].可中華內分泌代謝雜志，2010，26（04）：304-306.

[2]Braunlich H. Thyroid hormonesinfluencing renal electrolyteexcretion in saline loaded ratsof different ages. PhysiologiaBohemoslovaca. 1984，33：303-308.

[3]劉靜，王小玲，李平等.老年甲狀腺功能減退患者血脂水平變化[J].中國老年學雜志，2015，35（05）：1267-1269.

[4]Montenegro J， Gonzalez O， SarachoR， et al. Changes in renal functionin primary hypothyroidism. Am JKidney Dis. 1996；27：195-8.

[5]吳景程，李曉華，彭永德，等.2型糖尿病患者中亞臨床甲狀腺功能減退癥與糖尿病血管并發癥關系的研究[J].中華內分泌代謝雜志。2010；26（04）：304-306.

[6]劉鵬，王德寶，張鳳梅，等.替米沙坦對早期糖尿病腎病患者血漿同型半胱氨酸及頸動脈內膜中層厚度的影響[J].中國全科醫學，2012；15（24）：2431-2433.