劉中勇教授治療冠心病介入術后抑郁障礙經驗

羅寒彬 徐馬日 劉中勇

【摘要】本文介紹劉中勇教授治療冠心病介入術（PCI）后抑郁障礙經驗。劉教授認為，PCI后抑郁障礙的基本病機為肝郁脾虛，濁邪痹阻心脈；治療上當從疏肝解郁、理氣健脾、化濁祛瘀著手；自擬疏肝健脾調脂顆粒用于PCI術后抑郁障礙患者的治療，取得了良好的臨床療效。

【關鍵詞】冠心病介入術后；抑郁障礙；劉中勇；疏肝健脾調脂顆粒

經皮冠狀動脈介入術能迅速開通狹窄或閉塞的冠脈血管，改善冠心病患者的軀體癥狀，為治療冠心病的主要方法之一。但術后抑郁障礙的高發生率卻不容忽視[1]。因抑郁障礙不僅是誘發或加重冠心病發病的獨立危險因素，又是重要心血管事件發生的預測因子，嚴重影響患者的近遠期預后[2-3]。劉中勇教授，系江西省名中醫，主任中醫師，博士生導師，國家中醫臨床重點專科（心血管病科）學科帶頭人、國家中醫藥管理局重點學科（中醫心病學）學科帶頭人，國家優秀中醫臨床人才，從事臨床、教研工作30余年，擅用中西醫結合的方法治療心血管疾病。筆者跟師兩年余，吾師在冠心病PCI后抑郁障礙的辨證施治上經驗豐富，自創疏肝健脾調脂顆粒治療，收效頗豐，現報告如下。

1 中醫病因病機

冠心病介入術后抑郁障礙是當今社會發展之下衍生而來的病名，未見于中醫學。但祖國醫學將冠心病多歸屬于“胸痹”、“心痛”等范疇，為胸陽不足、陰邪搏結所致，乃本虛標實之證，病位在心，與肝脾腎相關；抑郁障礙屬中醫學“郁證”、“不寐”等范疇，主要病機為氣機郁滯、臟腑功能失調，涉及心、肝、脾、腎臟。至于心臟與情志的關聯，古代醫籍亦有記戴：《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也，神明出焉。”《靈樞·本病論》：“人憂愁思慮即傷心。”劉教授根據其多年臨床經驗，認為肝郁脾虛，濁邪痹阻心脈為介入術后抑郁障礙的發病機制。

1.1 肝郁脾虛

PCI這項技術的實施勢必對部分患者的心理方面帶來負面影響，主要表現為：術前對高額費用和有創性的擔憂；術后長期服藥及藥物會引起不良反應的苦惱；或過分關注于術后自身癥狀的改善程度，且在癥狀加重時以為是術后產生的并發癥。這些心理活動的變化，會使患者終日憂愁煩悶，心情緊張焦慮，七情郁結，肝之疏泄條達失常，致氣機不暢，肝氣郁滯，然肝木易橫犯脾土，脾失健運，胃失和降，最終導致肝郁脾虛而致抑郁；或憂愁焦慮煩悶，致肝氣不舒的同時，亦妨礙脾之運化機能，使肝氣郁滯、脾氣虛弱共同進展而致病。此外，有的患者在PCI術前本身就是脾氣虛弱的體質，術后并未改變脾虛的本質，加之情志被傷，進而加快了肝郁脾虛的形成。

1.2 濁邪內生，痹阻心脈

劉教授提出濁邪致病的觀點，認為濁是病理產物，是人體內氣血津液代謝異常且停聚較久的產物（內源性），亦是外界不時之氣或非正常之氣的產物（外源性）；它包括氣濁、痰濁、濕濁、瘀濁等[4]。濁邪的來源非常復雜，若情志不遂，肝氣郁滯，氣機郁阻，濁氣澀而不行，蓄積血中，易化生瘀濁；若脾氣虧虛或過食膏粱厚味之物損傷脾胃，影響脾的消磨水谷及運化水濕的功能，使得飲食、水液稽留，導致脂質堆積、聚濕生痰，日久而成脂濁、濕濁、痰濁。如《格致余論》云“或因憂郁，或因厚味……氣騰血沸，清化為濁。”進一步說明了情志失常、飲食不節均可化生為濁邪。另外，冠脈支架的植入易損傷脈管，瘀血內生，導致新的濁邪生成。濁又是致病因素，具有渾濁不清、重濁粘滯、病程纏綿等特性[4]。濁邪內生，壅滯脈道，上犯心胸，血液運行受阻，氣機逆亂，終致斑塊滋生，痹阻心脈[5]。

2 治療

基于對本病病因病機的認識，劉教授認為冠心病PCI后抑郁障礙應從肝、脾、濁論治，重視疏肝解郁、理氣健脾、化濁祛瘀的同時，當兼顧養心安神。劉教授注重經典，化裁經方，精心配伍，自擬疏肝健脾調脂顆粒。此方由柴胡疏肝散加法半夏、茯苓、白術、枇杷葉、郁金、夜交藤、合歡皮等藥物組成。柴胡疏肝散，出自《景岳全書》：“治脅肋疼痛，寒熱往來”，有疏肝理氣、活血止痛之功，主治肝氣郁滯證，現今多用于抑郁癥的治療。半夏長于燥脾濕化痰濁，消痞散結。郁金破瘀，散肝郁，主行氣，又可下氣；枇杷葉化痰降逆。取郁金下氣之功與枇杷葉降逆之性配柴胡之升，寓在有升有降，使肝氣得舒、氣機升降有常。諸藥合用，共奏疏肝解郁，理氣健脾，活血化瘀之功。疏肝健脾調脂顆粒，是由本院院內通過加工提煉而制成的標準化制劑，現已運用臨床十余年，深受廣大病患的信賴。劉教授指出，疏肝健脾調脂顆粒藥簡力專，配伍嚴謹，不僅對PCI后抑郁障礙的治療取得了良好療效，還可用于冠心病心絞痛、高脂血癥、高血壓等證屬肝郁脾虛者的治療，值得在臨床上進一步研究和推廣應用。

劉教授認為，PCI后抑郁障礙的治療還應關注患者的不良情緒，給予適當的情志調攝或心理疏導，幫助患者怡情養性，讓其對自身疾病有一個良好的認識和正確的對待方式，使患者達到情志調和，氣機暢達的狀態，才有利于疾病的治療及康復。

3 經典醫案

患者徐某，女性，61歲，2017年2月21日初診。有冠心病、高脂血癥病史。2017年01月，患者因胸悶胸痛于外院行冠脈造影示冠狀動脈前降支近中段長病變，最重狹窄90%狹窄，中遠段狹窄70%行藥物支架植入2枚。術后給予患者常規雙聯抗血小板聚集、調脂、擴冠等藥物治療。術后1月余，患者癥狀未見明顯緩解，胸悶胸痛仍反復發作，伴心煩易怒，癥狀發作與心情波動有關，為求中西醫結合治療，來我院本科就診，門診擬“冠心病”收入住院。復查冠脈造影未見支架內再狹窄及新發冠脈狹窄。雙側頸動脈彩超示：1、雙側頸動脈內膜增粗，局部內中膜增厚并右側頸動脈分叉處后壁斑塊形成；2、雙側頸動脈彈性降低。生化全套總膽固醇（TC）：6.52mmol/L，甘油三脂（TG）：2.36mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）：3.87mmol/L。血常規、心電圖、心臟彩超等檢查未見明顯異常。刻下：胸悶，心前區壓榨性疼痛，心煩易怒，善太息，形體偏胖，自覺咽中有痰，難以咯出，納呆，腹脹，進食后明顯，失眠多夢，二便正常；舌暗，邊有齒痕，苔膩，脈弦澀。西醫診斷：冠狀動脈硬化性心臟病、冠狀動脈支架植入后狀態，高脂血癥。中醫診斷：胸痹心痛病，肝郁脾虛、痰瘀內阻證。遣方：柴胡舒肝散合半夏厚樸湯加減。藥物組成：柴胡12g，赤白芍各10g，枳殼10g，法半夏10g，厚樸10g，紫蘇葉10g，茯苓20g，陳皮10g，川芎10g，丹參20g，檀香3g，砂仁10g，香附100，合歡皮15g，遠志10g，甘草6g。7劑，每日一劑，水煎200ml，上、下午各一次，溫服。另外，晚上給予患者疏肝健脾調脂顆粒一盒，開水沖服。二診：患者明日出院，現咽中有痰癥狀消失，偶有胸悶胸痛，仍時有心煩易怒，善太息，納食較前改善，食后腹脹感，夜寐一般，難入睡.上方陳皮改12g，減厚樸、紫蘇葉，加郁金10g以疏肝解郁，10劑，繼服疏肝健脾調脂顆粒，服法均同前。三診：患者門診來診，偶有胸悶，胸痛癥狀減輕，發作次數減少，心情較前舒暢，胃納尚可，腹脹幾除，夜寐可，囑患者長期服用疏肝健脾調脂顆粒，一次一盒，每日兩次，開水沖服。隨訪3個月，患者自覺情緒舒和，胸悶胸痛癥狀數天發作一次，時間短，休息后緩解，納眠可。

參考文獻

[1]劉磊，耿巖，周田田等.PCI術后病人情緒障礙的研究現狀[J].青島大學醫學院學報，2016，52（05）：622-624.

[2]辛若丹，李文森，管考華等.焦慮抑郁障礙與冠心病的相關性[J].中國老年學雜志，2017，37（06）：1556-1559.

[3]楊立華，鐘國強.經皮冠狀動脈介入術后患者抑郁變化的研究進展[J].心血管病學進展，2016，37（03）：299-301.

[4]唐娜娜，李林，駱始華等.關于濁的理論探析[J].中醫藥通報，2014，13（06）：28-29.

[5]鄧鵬，胡丹，李林等.劉中勇從濁論治經皮冠狀動脈介入術后再狹窄[J].中國中醫藥信息雜志，2017，24（09）：99—102.