比較經皮肝膽道鏡兩種不同路徑手術治療復雜肝內外膽結石的臨床療效

高平發

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院，上海 202150）

大量文獻已證實經皮肝膽道鏡手術在復雜肝內外膽管結石中的治療價值，不同途徑治療療效臨床少見報道[1]。將在我院2014年5月至2017年5月收治以復雜肝內外膽結石患者258例，均分兩種治療方式，分別取得不同的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入標準：經超聲確定肝內外膽結石診斷明確；同意經皮肝膽道鏡手術且符合手術指征。排除標準：惡性腫瘤；手術禁忌證；嚴重心律失常、心力衰竭者。一步組，男77例（59.69%），女52例（40.31%），病程2～16個月，平均（7.3±1.6）個月，年齡22～76歲，平均（52.3±2.6）歲。二步組，男76例（58.91%），女53例（41.09%），病程2.5～17個月，平均（7.5±1.5）個月，年齡21～75歲，平均（51.6±2.2）歲。兩組一般資料相對照，差異無統計學意義（P＞0.05），可比。

1.2 手術方法：兩組術前均需接受CT檢查了解結石分布設計手術線路，根據患者自身情況實施硬膜外/全身麻醉。一步組：彩超引導穿刺至肝膽管，緩慢擴張瘺道，觀察是否出血，必要時留置引流管。擴張器送至目標膽管，拔出擴張器，留下鞘管，纖維膽道鏡取石，膽道狹窄者借助氣囊擴張，維持6～10個大氣壓，術后留置6個月左右。二步組：于超聲或X線下開展經皮肝膽道引流術后7 d再次手術，由引流處將皮膚切開到6 mm，導絲置入并于其引導下擴張瘺管，余下操作步驟同一步組。

1.3 評價標準[2]：記錄手術成功率、結石取凈率、并發癥發生率。統計兩組患者和術中出血量與住院時間對照。

1.4 統計學方法：應用SPSS17.0軟件進行分析，計量數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數采用百分比表現，數據相比采取χ2校驗，P＞0.05，差異無統計學意義，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術成功率、結石取凈率、并發癥發生率比較：治療結束后一步組手術成功率與結石取凈率均低于對照組，且并發癥發生率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術成功率、結石取凈率、并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術中出血量及住院時間對照：一步組術中出血量為（54.65±12.67）mL，高于對照組的（32.13±10.72）mL，住院時間為（19.36±2.75）d，少于對照組的（23.69±3.82）d，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

肝膽外收治復雜肝內外膽管結石屬患者，病情屬較重類別，其解剖結構復雜，數目多且分布廣泛，病情錯綜復雜[3]。術前經超聲、放射線等輔助檢查下確定結石位置、大小形態，進一步制定完善的手術方案。經皮肝膽道鏡下視野清晰，提高取石簡單操作性，與結石取凈率，術中鞘管的應用可適當改變膽管、瘺道之間的部位，亦有支撐保護作用，避免膽道鏡直接接觸到瘺管壁，減少發生至體內灌注液，有利于取石，縮短手術時間。目前臨床雖都采用肝膽道鏡治療，但手術方式具體有兩種途徑，即為一步、二步取石法，一步取石采用鞘管直接替代瘺道壁，而二步取石先行經皮肝膽道引流術后7 d再對瘺道擴張，通過鞘管對瘺道支撐，形成瘺管[4]。從本研究中可明顯看出，治療結束后一步組手術成功率與結石取凈率均低于對照組，且并發癥發生率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。本組患者手術結果可能與肝內外膽管結石復雜解剖位置、治療難度增大有關。一步組術中出血量高于對照組，住院時間少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。多考慮與一步造瘺利用鞘管直接替代瘺道壁，擴張瘺道中發生出血情況有關。二步組因術前置引流管，后7 d才實施手術治療，因此在時間上相對長于一步組，若不考慮7 d置引流管時間，則其住院時間應少于一步組。本組研究結果與韓志敏[5]等研究結果相近。

綜上所述，對于復雜肝內外膽結石患者采用二步造瘺取石臨床手術成功率與結石取凈率均較高于一步造瘺取石手術，但因手術為兩步進行，因此住院恢復時間較長。

[1] 周碩,魯正,吳華,等.肝內外膽管結石診斷與治療方法的研究進展[J].中國醫師雜志,2016,18(z1):254-256.

[2] 陳斌,王愛東,杜學峰,等.腹腔鏡肝臟切除術聯合ERCP治療肝內外膽管結石18例[J].中華肝膽外科雜志,2012,20(8):631-632.

[3] 李忠,左旭輝,肖越華,等.三鏡(腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡)聯合治療復雜性肝內外膽管結石的研究[J].肝膽外科雜志,2015,23(1):46-48.

[4] 劉曉洋.兩種不同PTCSL路徑治療肝膽管結石的臨床效果比較[D].濟南:山東大學,2016.

[5] 韓志敏,盛銀行,張風奎.經皮肝膽道鏡術兩種不同路徑治療復雜肝內外膽管結石的臨床療效比較[J].肝膽外科雜志,2016,24(6):422-425.