肝癌氬氦刀消融術后血小板減少的影響因素分析

黃滿平，李國文，黃斌，唐田

氬氦刀消融術是現代影像、腫瘤臨床醫學與航天工業、電子計算機等高科技融合發展起來的高新技術。由于其微創、患者耐受性好及激活免疫功能等特點已成為肝癌治療的一種重要方法[1]。而術后血小板下降是肝癌氬氦刀消融術治療后的主要并發癥之一，容易導致術后傷口及臟器出血，甚至危及生命。充分認識肝癌氬氦刀消融術后血小板下降的原因及影響因素對避免術后出血有著重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月～2017年6月肝癌患者42例，其中原發性肝癌30例，肝轉移瘤12例。對照組肝外腫瘤18例，原發性支氣管肺癌9例，卵巢癌盆腔軟組織轉移瘤2例，乳腺癌皮下轉移2例，骨轉移瘤4例。

1.2 儀器與設備 采用美國氬氦刀冷凍靶向手術系統（美國Endocare公司）。引導設備及消融范圍測量為德國西門子4排螺旋掃描CT。

1.3 方法 分別采集肝癌及肝外腫瘤患者冷凍消融治療前血小板、術后24小時、48小時血小板記數。記錄相應患者冷凍消融范圍（測量消融術中CT圖像低密度改變區域）及有無肝硬化病史（有乙型肝炎病史合并影像學肝臟肝硬化改變評定為有肝硬化病史）。

1.4 統計學方法 應用SPSS 24.0統計軟件。兩配對的計量資料的差異性檢驗，使用配對樣本的t檢驗。兩獨立的計量資料的差異性檢驗，使用獨立樣本的t檢驗。計量資料相關性分析使用Pearson相關法。

2 結果

2.1 肝癌患者及肝外腫瘤氬氦刀消融術后血小板的變化肝癌患者氬氦刀消融術后血小板下降明顯，見表1。對照組肝外腫瘤氬氦刀消融術后血小板與術前比較差異無統計學意義，見表2。

表1 肝癌患者氬氦刀消融術后血小板計數的變化（x±s）Table 1 Changes in platelet count after argon helium cryoablation in patients with liver cancer(x±s)

2.2 肝癌患者氬氦刀消融范圍與血小板下降程度的關系：差1=術前血小板計數-術后1天；差2=術前血小板計數-術后2 d。肝癌患者氬氦刀消融范圍與差1：r=0.308，P＜0.05，弱相關有統計學意義，肝癌氬氦刀消融范圍與差2：r=0.372，P＜0.05，弱相關有統計學意義，見圖1、圖2。

表2 肝外腫瘤氬氦刀消融術后血小板計數的變化（x±s）Table 2 Changes in platelet count after argon helium cryoablation of extrahepatic tumors(x±s)

圖1 消融范圍與差1Figure1 Ablation range and difference1

圖2 消融范圍與差2Figure2 Ablation range and difference2

2.3 肝癌患者氬氦刀消融術后有無肝硬化病史與血小板計數下降程度的關系。有無肝硬化病史病例與差1（差1=術前血小板計數-術后1天）、差2（差2=術前血小板計數-術后2天）比較差異無統計學意義，見表3、表4。

表3 肝癌患者有無肝硬化病史與差1Table 3 Combined with or not the history of liver cirrhosis in patients with liver cancer and difference1

表4 肝癌患者有無肝硬化病史與差2Table 4 Combined with or not the history of liver cirrhosis in patients with liver cancer and difference2

3 討論

本研究通過分析42例肝癌患者及18例肝外腫瘤接受氬氦刀消融術血小板水平，探討后血小板減少的危險因素及病理機制。我們的研究結果顯示，肝癌患者氬氦刀消融術后血小板下降明顯。而肝外腫瘤氬氦刀消融術后血小板與術前比較無明顯變化。肝癌患者腫瘤范圍越大，氬氦刀消融術后患者血小板減少程度更大，腫瘤大小是影響患者血小板水平下降的主要臨床因素，這可能是因為腫瘤直徑越大對患者的身體機能、造血功能造成的危害越大。

理論上血小板的生成過程中，血小板生成素起著主要的作用。血小板生成素（TPO）是一種主要由肝臟細胞生成的糖蛋白，它通過與造血干/祖細胞和巨核細胞膜表面的其受體（c-mpl）結合，促進巨核細胞成熟分化釋放血小板[2]。TPO可影響巨核細胞的增殖和成熟并釋放血小板進入血液，是循環中調節血小板水平的主要生理因子。人TPOmRNA在胎肝和成人肝臟以及腎臟有表達。肝和腎可能是TPO的主要產生部位[3]。因此肝臟與血小板的生成及破壞密切相關。最近研究發現，血小板相關抗體（PAIG）所致的免疫損害作用是血小板下降的主要原因，同時肝臟受損后對血小板生成素（TPO）的產生不足也是導致血小板減少的重要原因[4]。Den Brok等[5]的實驗證實冷凍消融破壞腫瘤細胞后，為樹突狀細胞提供了一個有效的抗原庫，能促使樹突狀細胞成熟并能促使攝取腫瘤抗原樹突狀細胞數增加，使腫瘤特異性T細胞數量增加，T細胞活化后產生IFN，發揮抗腫瘤的效應；同時激活了血小板相關抗體活性，導致血小板下降。氬氦刀消融術中細胞破裂、細胞膜溶解，促使細胞內和處于遮蔽狀態的抗原釋放，激活相關細胞因子、免疫細胞釋放，解除腫瘤對機體的免疫抑制狀態，血小板抗體激活[6]。冷凍過程中產生的抗原物與血漿中的大分子蛋白相結合刺激機體使體內形成相應抗體，抗原抗體復合物或在補體參與下附著于血小板表面直接損傷血小板導致血小板凝聚溶解或被網狀內皮系統清除[7-8]。

氬氦刀消融術導致血小板下降只發生在肝癌患者的治療過程中，因此哪些原因會導致血小板下降顯著增加是本研究探討的主要目的。通過排除及分析可能導致血小板顯著下降的因數，可進一步避免氬氦刀消融術后血小板下降所導致的肝包膜下出血。本研究發現氬氦刀消融范圍越大，術后血小板下降越明顯。分析原因考慮為隨著消融范圍增大，肝臟受損范圍增加，導致血小板生成素減少，血中成熟血小板生成下降；同時當肝腫瘤消融的范圍增加時意味著消融時間增加，長時間手術操作時間可以致氬氦刀消融術的免疫激活作用加強，致血小板相關抗體生成增加，進一步引起血小板下降。雖然本研究統計顯示消融范圍與術后血小板下降程度呈現弱相關，但仍支持消融范圍是影響血小板下降的重要因素；而相關程度較弱考慮樣本量不足所致。另外肝硬化病史的患者更容易發生出血并發癥，并且常常合并血小板降低[9-10]。在本研究中經過比較分析，有無肝硬化病史的患者術后血小板下降的程度無明顯差異性。當然不排除樣本量不足可能有關。經過文獻報道，肝硬化病史的患者容易出血的基礎可能與凝血因子生成障礙相關[11]。

綜上所述，肝臟腫瘤氬氦刀消融術后血小板下降，原因主要是肝臟受損，血小板生成素減少；同時激活免疫抗原的產生引起血小板相關抗體增加，導致血小板減少。影響因素中主要跟消融范圍及消融時間相關；因此肝臟腫瘤氬氦刀消融術中應嚴謹進行術前消融范圍評估，盡量縮短消融手術時間。

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