氨甲環酸對創傷性凝血病患者凝血功能指標與炎癥因子水平的影響

徐鵬陶，吳興，張玲，譚偉

隨著交通、工程建設、產品制造等各行業機械化程度的提高，嚴重創傷發生率不斷創下新高，已成為現代社會致殘、致死，威脅人類健康安全的重要原因，約占死亡人數的10%。據統計，全球每年約超過500萬人口因創傷死亡，而其中約有40%的患者死于出血引起的創傷性疾病[1-3]。創傷性凝血病是指在暴力作用下，人體組織受到損傷，出現大量出血，機體凝血、止血系統等動態平衡被破壞，出現功能紊亂，由此導致患者發生酸中毒、低體溫、休克等癥狀；嚴重的創傷可引起全身炎癥反應，甚至出現多器官功能障礙綜合征，對患者生命安全造成嚴重威脅[4-5]。氨甲環酸是一種賴氨酸類似物，可抑制纖溶酶的激活，防止纖維蛋白降解，降低纖溶活性，從而發揮止血作用[6]。本次研究探討氨甲環酸對創傷性凝血病患者凝血功能指標與炎癥因子水平的影響，旨在為基層醫院臨床救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月～2017年12月收治的90例創傷性凝血病患者為研究對象，入選標準：患者年齡＞18歲；預期生存時間＞120 h；存在有明確的解剖部位損傷，損傷部位＞2個；凝血酶原時間或活化部分凝血酶時間＞1.5倍正常值。排除標準：納入研究前1周內有免疫抑制劑或環氧合酶抑制劑使用史；既往有心、肝、肺疾病史；既往長期應用對肝功能或凝血功能有影響的藥物制劑。本次研究經醫院倫理委員會同意，患者及其家屬在清醒狀態下知情并同意納入本次研究。

將符合條件的90例入選患者通過隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男25例，女20例；平均年齡（37.96±5.36）歲；受傷原因：交通事故19例，高處墜落10例，重物砸傷9例，機械擠壓7傷；受傷至救治平均時間（2.19±0.36）h；受傷部位：腹部17例，胸部10例；胸腹部10例，四肢8例。觀察組男27例，女18例；平均年齡（36.32±5.54）歲；受傷原因：交通事故17例，高處墜落10例，重物砸傷10例，機械擠壓8傷；受傷至救治平均時間（2.21±0.33）h；受傷部位：腹部15例，胸部10例；胸腹部11例，四肢9例。兩組患者性別、年齡、受傷至救治時間、受傷原因、受傷部位等基線資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組：根據創傷性凝血病治療指南采取相應治療方案，包括復蘇、損傷控制外科手術、復溫、糾正酸中毒、抗纖溶治療、補充鈣劑、給予血制品替代等[7]。

觀察組：在對照組治療方案基礎上加用氨甲環酸注射液（國藥準字H11020634；北京雙鶴藥業股份有限公司；規格：2 ml：0.1 g）進行治療。將氨甲環酸注射液與25%葡萄糖注射液進行混合稀釋，行靜脈注射，劑量為0.25～0.5 g/次，0.75～0.20g/d。若不宜采用靜注則可改為靜脈滴注，需與5%葡萄糖注射液稀釋，用藥劑量同靜脈注射。

1.3 評價指標 凝血功能指標：分別測定兩組患者治療前及治療5 d后凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）等凝血功能指標變化情況。

炎癥因子：檢測每位患者治療前及治療48 h后炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素8（IL-8）。

血制品用量：包括新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀、紅細胞（RBC）等。

患者預后：患者預后通過多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率評估。

1.4 統計學方法 本次研究均由SPSS 17.0軟件包處理分析數據資料，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者凝血功能指標比較 治療后，兩組患者PT縮短，APTT及Fbg、Hb、PLT水平升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者PT較對照組短，APTT及Fbg、Hb、PLT水平較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 治療后兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8水平均升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組TNF-α、IL-6、IL-8水平比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（x±s，ng/L）Table 2 Comparison of inflammatory factors before and after treatment in two groups(x±s,ng/L)

2.3 兩組患者血制品用量比較 觀察組患者血制品用量均比對照組少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血制品用量比較（x±s，n=45）Table 3 Comparison of blood products in the two groups(x±s,n=45)

2.4 兩組患者預后情況比較 對照組MODS發生率為53.3%（24/45），觀察組為33.3%（15/45）。觀察組MODS發生率比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

創傷是現代社會致殘與致死的重要原因，全球每年約有500萬人死于創傷，其中90%發生在發展中國家。非控制性出血與嚴重顱腦損傷是導致患者早期死亡的主要因素，其中非控制性出血導致死亡大約占30%～40%。據相關文獻報道[8-9]，25%～30%的創傷患者在入院時已存在凝血功能障礙，即創傷性凝血病。盡管創傷院前救治措施得到不斷完善加強，但出血導致死亡的患者群體依然龐大。

創傷性凝血病的發生機制十分復雜，影響因素包括組織損傷、休克、酸中毒、低體溫、炎癥反應、血液稀釋等[10-11]。組織損傷與休克、炎癥反應等可引起內皮細胞損傷，纖溶酶激活，機體纖溶活性增強，導致血塊形成減少或不穩定從而增加出血量；而低體溫抑制血小板的激活和聚集，降低凝血功能；酸中毒抑制各種凝血因子活性，也促進了纖維蛋白的降解。由此可得，凝血、抗凝及纖溶機制的相互作用是創傷性凝血病發生的決定性因素[12-13]。傳統的處理措施包括止血、穩定血流動力學、恢復組織灌注等[14]，早期的復蘇主要措施為手術止血、藥物止血等，然而傳統的止血藥物止血效果并不理想。

氨甲環酸是賴氨酸類似物，能與纖溶酶原的環狀結構發生競爭性結合，阻抑纖維蛋白溶被纖維蛋白溶解酶所降解和溶解，從而發揮止血作用[15-16]。氨甲環酸最早用于控制拔牙出血、血友病與月經過多。隨著人們對其了解的不斷深入，其適應證擴大到控制外科手術、體外循環時的纖維蛋白溶解亢進狀態等方面，目前氨甲環酸已逐漸應用到創傷出血患者中[17-18]。

本次研究探討了氨甲環酸在創傷性凝血病治療中的作用，結果顯示，治療后，兩組患者PT縮短，APTT及Fbg、Hb、PLT水平升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者PT較對照組短，APTT及Fbg、Hb、PLT水平較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明氨甲環酸在抗纖溶、止血方面效果顯著，能減少凝血因子的丟失，緩解疾病進展。另外，人體組織受創后，可導致炎癥反應，全身炎癥反應綜合征亦可導致患者生命安全受到威脅，本次研究顯示，觀察組TNF-α、IL-6、IL-8水平比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；原因考慮為氨甲環酸通過有效止血，能緩解應激反應，減少炎癥因子的釋放。觀察組患者血制品用量均比對照組少（P＜0.05）；說明氨甲環酸能在一定程度上減少血制品用量。分析原因，機制可能如下：氨甲環酸是賴氨酸類似物，能作用于纖溶酶與纖溶酶原達到止血的效果；纖溶酶原分子變為環狀結構后可通過賴氨酸結合位點與纖維蛋白發生結合，從而導致纖維蛋白降解；而氨甲環酸是賴氨酸類似物，能與纖溶酶原的環狀結構發生可逆性域結合，纖溶降解途徑受抑制，達到減少出血的目的[19]。另外，由于單核細胞、血小板、內皮細胞中均含有大量纖溶酶原受體，纖溶酶原與上述細胞結合后能提高活性，從而導致纖溶亢進，當氨甲環酸與纖溶酶原結合后，可抑制上述活性，發揮治療作用。觀察組MODS發生率比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；說明加用氨甲環酸能改善患者預后，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，氨甲環酸在抗纖溶、止血方面效果顯著，能減少凝血因子的丟失，緩解應激反應，減少炎癥因子的釋放，在一定程度上減少血制品用量，改善患者預后，具有較高的臨床應用價值。

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