精索靜脈血清抑制素B水平對精索靜脈曲張術后睪丸生精功能的預測

劉晃，鄭厚斌，張欣宗，唐運革，劉興章，文任乾，余森泉，周雨，鐘安

(廣東省計劃生育科學技術研究所，國家衛生計生委男性生殖與遺傳重點實驗室，廣州 510600)

精索靜脈曲張是指精索內靜脈、蔓狀靜脈叢的異常擴張和迂曲，在青壯年人群中高發，一般人群的發病率為10%～15%，而在不育癥人群中約為21%～41%[1]，是導致男性不育的主要原因之一。目前手術治療被公認是對精索靜脈曲張的首選治療方案，但其術后睪丸生精功能的恢復卻不十分理想。抑制素B(INHB)是抑制促性腺激素分泌的糖蛋白激素，目前被眾多學者認為是正常精子形成最重要的診斷標志物，可作為評價男性生精功能的可靠指標[2]。本研究通過觀察精索靜脈曲張患者的精索靜脈血清INHB的濃度高低，探討其與精索靜脈曲張術后睪丸生精功能的關系，將結果報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2014年1月至2015年7月到我院男科門診就診的，有正常性生活未采取任何避孕措施1年以上女方未孕的108例男性患者為研究對象，門診完善相關檢查后診斷為精索靜脈曲張引起的少、弱、畸形精子癥，于我院住院行精索靜脈曲張手術治療。108例患者中左側精索靜脈曲張78例，雙側精索靜脈曲張30例。納入標準：(1)符合WHO第4版關于男性不育癥的診斷標準[3]；(2)精子參數符合WHO第5版《人類精液檢查與處理實驗室手冊》關于少、弱、畸形精子癥的判斷標準[4]；(3)精索靜脈曲張符合人民衛生出版社第8版《醫學影像學》[5]和人民衛生出版社第1版《男科學》[6]關于精索靜脈曲張的診斷和分級標準；(4)依從性高，樂意接受隨訪。排除標準：(1)排除手術禁忌證；(2)排除睪丸外傷、隱睪等手術史；(3)排除生殖道感染、傳染性疾病史；(4)排除染色體核型異常及Y染色體微缺失等遺傳性疾病；(5)排除先天性疾病及全身系統性疾病史；(6)排除長期藥物、毒性物質接觸史；(7)排除女方因素導致的不育等綜合因素。

根據術后3個月復查精子參數的改善程度，分成手術無效組54例、顯效組54例。所有患者手術前均充分知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 手術方法：所有患者完善相關檢查后，均于上午9～12時之間在硬膜外麻醉下進行顯微精索靜脈曲張高位結扎術，術中取內環口處橫行小切口切開皮膚，鈍性分離皮下組織至腹外斜肌腱膜，剪開腹外斜肌腱膜，分開腹橫筋膜和腹內斜肌肉暴露精索，打開精索包膜，剝離精索內脂肪，游離精索血管，進行顯微鏡下精索靜脈結扎術，術中采用無菌測量尺進行靜脈直徑的測量和抽取曲張的精索靜脈血，離心獲得精索靜脈血清，4℃冰箱保存待統一檢測。

2. 精液檢測：所有患者于手術前1 d和術后3個月參照WHO標準在禁欲5 d后手淫法取得完整的精液標本，置于37℃水浴箱內，精液充分液化后按照《人類精液檢查與處理實驗室手冊》操作由專人進行精子參數的檢測。

3. 血液檢測：所有患者于手術前1個月內和術后3個月上午8時由專人抽取空腹外周靜脈血注入非抗凝離心管，以3 000g離心15 min，分離血清置4℃冰箱保存待統一檢測。其中外周血性激素的檢測采用化學發光免疫分析法檢測血清FSH、LH、睪酮(T)水平，使用德國Bayel公司試劑盒，按試劑盒要求規范操作；INHB檢測采用美國Beckman Coulter公司試劑盒進行Elisa檢測，嚴格按照試劑盒說明書操作。

4. 隨訪：所有患者均有專人進行術后隨訪，隨訪患者術后3個月的精子濃度、前向運動精子總數、正常形態精子百分率、外周血性激素、外周血INHB等指標。

5. 療效標準：參照《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》[7]，術后3個月隨訪精液參數改善情況。根據改善程度分為兩個等級：(1)顯效：精子濃度、前向運動精子總數、正常形態精子百分率3項中有1項或多項有顯著提高；(2)無效：精子濃度、前向運動精子總數、正常形態精子百分率3項均無顯著提高。

四、統計學分析

結 果

一、兩組患者術前一般資料情況

本研究納入的108例患者年齡22～38歲，平均年齡(29.8±3.5)歲；原發不育者82例，繼發不育者26例；病程1～4年，平均病程(2.4±0.9)年。無效組與顯效組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P0.05)(表1)，兩組具有可比性。

二、兩組患者手術前后精液參數比較

顯效組術后的精子濃度、PR精子總數、正常形態精子百分率及外周血INHB均較術前有顯著提高(P<0.05)，但外周血性激素水平無顯著變化(P0.05)(表2)。無效組術后的外周血INHB水平[(139.33±7.13)pg/ml]較術前[(134.37±6.61)pg/ml]有顯著提高(P<0.05)，其他各項指標之間的差異均無統計學意義(P0.05)。

三、兩組患者術后相關參數比較

無效組與顯效組比較，術后外周血性激素、外周血INHB、精索靜脈曲張的程度和直徑均無顯著性差異(P0.05)；但顯效組的術后精子參數和精索靜脈血清INHB水平顯著高于無效組(P<0.05)(表3)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

表2 顯效組手術前后相關參數比較(-±s)

注：與術前比較，*P<0.05

表3 兩組患者術后相關參數比較(-±s)

注：與無效組比較，*P<0.05

討 論

在WHO男性不育癥的常見病因中，精索靜脈曲張列居首位[3]，雖然目前對引起精索靜脈曲張的發生機制尚未有統一的觀點，但其對于男性精子濃度、精子活力、精子正常形態等方面的負面影響被國內外學者公認[8-10]。目前手術治療仍是精索靜脈曲張的首選治療方案。但手術后不育患者的精子質量變化不一，引起了部分學者對于手術處理精索靜脈曲張療效的爭議。我們在前期的研究中發現：手術治療精索靜脈曲張不育癥后2年配偶妊娠率顯著高于自然受孕率，但也有部分患者手術后精子參數未出現理想的變化[11]，這對于精索靜脈曲張手術的療效提出了挑戰。本次研究中只有50%的患者精子質量有改善，這可能與我們觀察的時間為術后3個月有一定關系，臨床中我們發現部分患者可以在術后6個月或1年左右才有精子質量改善。

INHB是一種抑制促性腺激素分泌的糖蛋白激素，在育齡期男性它由支持細胞和各個不同時期的生精細胞共同作用而分泌產生。Dadfar等[12]發現INHB水平可以直接評估睪丸生精功能的高低。Canning等[13]對患有隱睪的男嬰進行研究發現，INHB水平與年齡有相關性，其可直接評估睪丸的生精功能和生精小管的發育狀態。辛玲等[14]對INHB亞基在1、4、8及28周齡小鼠睪丸和腦組織中的表達及分布進行研究，發現INHB可在不同周齡小鼠的腦組織和睪丸組織中表達，表達程度隨小鼠的周齡和體重增長而增長，在成年小鼠的表達最高。Kim等[15]認為INHB與FSH水平呈負相關，其參與FSH的負反饋調節。Fujisawa等[16]發現精索靜脈曲張的發生影響了睪丸INHB的分泌，也導致了生精功能的降低。國內姜應傳等[17]也發現改進型實驗性左側精索靜脈曲張可以導致大鼠FSH的升高以及INHB的下降，這些變化可能是影響生育能力的機制之一。綜合國內外的研究可見，INHB在精索靜脈曲張患者中對于生精功能的影響，其主要機制可能是精索靜脈曲張引起的血液返流造成了睪丸局部生精環境的損害，如睪丸溫度、缺氧、氧化應激、血管毒性物質、細胞凋亡、分子遺傳學等[18]方面的改變，尤其是當損害影響了睪丸生精細胞、支持細胞和間質細胞等的功能時，常常就表現為精子發生的異常。本研究結果顯示108例患者行顯微精索靜脈曲張高位結扎術后其外周血的性激素水平較術前無顯著變化，但外周血的INHB卻均較術前有顯著提高(P<0.05)，尤其是顯效組，在術后3個月隨訪時發現精子濃度、前向運動精子總數、正常形態精子百分率均有顯著提高，這與國內其他學者的觀察[19-20]相一致。

與其他學者研究結論有所不同的是，本研究中無效組術后外周血的INHB水平也較術前有顯著提高(P<0.05)，但術后3個月的精子濃度、前向運動精子總數、正常形態精子百分率等參數卻未見顯著性變化，分析這可能與患者精索靜脈血清中的INHB水平變化有一定關系。為此，我們對手術中測量的無效、顯效兩組患者的精索靜脈曲張程度和直徑進行了比較，將兩組手術中所收集的精索靜脈血清，做了精索靜脈INHB的檢測，結果發現雖然無效、顯效兩組間精索靜脈曲張的程度和直徑無顯著差異，但顯效組患者精索靜脈血清的INHB水平顯著高于無效組(P<0.05)，提示在手術前雖然無效、顯效兩組的精索靜脈曲張程度相同，但是顯效組患者睪丸內的生精環境損害程度沒有無效組嚴重，因此，術后顯效組患者的生精功能恢復比無效組更為理想。結合前期研究，我們考慮精索靜脈血清中的INHB水平可能對評估精索靜脈曲張術后睪丸的生精功能更敏感，更能夠預測精索靜脈曲張手術的療效。

但由于樣本量比較小，分析的層次尚未深入，后續將在臨床中開展多中心的大樣本量研究加以探討驗證。

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