靜脈應(yīng)用穿心蓮內(nèi)酯對(duì)急性支氣管肺炎患兒體溫平穩(wěn)作用的研究

單敏， 黃燕， 崔振澤

急性支氣管肺炎是兒童最常見(jiàn)呼吸道疾病之一，其發(fā)病率和住院率高居首位[1]。發(fā)熱是兒童肺炎的主要臨床表現(xiàn)，常用對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等退熱藥作為首選治療方式。這些退熱藥雖作用迅速，但不能持續(xù)，藥效過(guò)后體溫會(huì)再次升高，且對(duì)消化道、肝臟、腎臟等有不同程度的副作用。穿心蓮內(nèi)酯是中草藥穿心蓮的主要有效成分，具有清熱解毒、消炎止痛之功效。本研究觀察支氣管肺炎患兒應(yīng)用穿心蓮內(nèi)酯治療后體溫恢復(fù)變化及相關(guān)細(xì)胞因子濃度的變化，探討穿心蓮內(nèi)酯體溫平穩(wěn)作用的可能機(jī)制，為穿心蓮內(nèi)酯在兒科的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年10月至2012年3月大連市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治住院的急性支氣管肺炎患兒40例為研究對(duì)象，按隨機(jī)排列表法分為觀察組和對(duì)照組各20例。觀察組中男9例，女11例；年齡2個(gè)月至12歲，平均年齡(3.43±0.30)歲。對(duì)照組中男8例，女12例；年齡2個(gè)月至12歲，平均年齡(2.95±0.24)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)》中急性支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合急性支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2個(gè)月至12歲；(3)患兒入院前未用過(guò)口服或靜脈滴注激素治療；(4)患兒家長(zhǎng)知情同意，經(jīng)倫理委員會(huì)同意，符合倫理學(xué)要求。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重癥肺炎，伴或不伴并發(fā)癥；(2)反復(fù)呼吸道感染史；(3)先天性免疫功能低下、應(yīng)用激素或免疫抑制劑；(4)有先天性心臟病、先天性肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良及其他易致免疫功能低下的急、慢性疾病。

1.5 治療方法 兩組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，根據(jù)臨床循證及部分藥敏實(shí)驗(yàn)給予半合成青霉素、一代頭孢、磷霉素鈉、阿奇霉素等抗生素治療；體溫≥38.5 ℃時(shí)，給予布洛芬、撲熱息痛對(duì)癥治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注穿心蓮內(nèi)酯注射液(江西青峰藥業(yè)有限公司)，0.2～0.4 mL/(kg·d)，加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉液體靜脈滴注，每日1次。7～10 d為1個(gè)療程。

1.6 細(xì)胞因子檢測(cè)方法 (1)每組患兒治療前和體溫平穩(wěn)24 h后的血清2 mL，放置于室溫10 min，離心機(jī)離心后取上層血清放入-20 ℃冷凍，待檢測(cè)使用。(2)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)檢測(cè)血清細(xì)胞因子[前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)]含量。由專(zhuān)人嚴(yán)格按照各因子試劑盒(上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司)說(shuō)明書(shū)操作步驟進(jìn)行操作。酶標(biāo)分析儀(北京普朗新技術(shù)有限公司，DNM-9602)。

1.7 觀察指標(biāo) (1)癥狀：體溫平穩(wěn)時(shí)間。每天記錄腋下體溫4次及用藥過(guò)程中出現(xiàn)的任何不適。(2)細(xì)胞因子變化：兩組治療前后血清中PGE2、IL-1β、IL-6、IFN-γ和TNF-α的水平變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后體溫平穩(wěn)時(shí)間比較 觀察組體溫平穩(wěn)時(shí)間為(3.10±0.25)d，顯著短于對(duì)照組(4.16±0.23)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.80，P<0.01)。

2.2 觀察組治療前后細(xì)胞因子水平變化比較 觀察組治療前后血清IL-6、IFN-γ水平經(jīng)Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清PGE2、IL-1β、TNF-α水平經(jīng)Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療后細(xì)胞因子水平變化比較 兩組治療后血清PGE2和IFN-γ水平經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 觀察組治療前后血清細(xì)胞因子水平變化比較(ng/L)

注：與治療前比較，aZ=-2.016，-2.207，P<0.05。

表2 兩組治療后血清細(xì)胞因子水平變化比較(ng/L)

注：與對(duì)照組比較，aZ=-3.973，-2.197，P<0.05。

3 討論

發(fā)熱是兒童急性支氣管肺炎的常見(jiàn)癥狀，其本質(zhì)是機(jī)體與致病原對(duì)抗的一種炎性反應(yīng)，持續(xù)高熱引起機(jī)體的代謝障礙和各系統(tǒng)的功能紊亂。目前臨床上以乙酰氨基酚、布洛芬等退熱藥物對(duì)癥治療為主，且有一定的副作用。中藥穿心蓮味苦性寒，具有清熱解毒、涼血之功。既往研究顯示穿心蓮內(nèi)酯注射液可以增強(qiáng)外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高血清中溶菌酶的含量，對(duì)治療呼吸系統(tǒng)感染引起的發(fā)熱具有退熱平穩(wěn)且迅速。本研究在常規(guī)抗生素治療小兒支氣管肺炎基礎(chǔ)上加注射用穿心蓮內(nèi)酯，觀察組體溫平穩(wěn)時(shí)間較單用抗生素的對(duì)照組明顯縮短，提示穿心蓮內(nèi)酯注射液佐治兒童急性支氣管肺炎可以縮短體溫平穩(wěn)時(shí)間。

發(fā)熱是因各種外源性致熱源(如細(xì)菌、病毒、真菌等)進(jìn)入機(jī)體，作用于巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源。IL-1、TNF-α、IL-6和IFN-γ等是目前公認(rèn)的內(nèi)源性致熱源，也稱促炎因子。研究表明它們直接刺激下丘腦產(chǎn)生PGE2影響體溫調(diào)定點(diǎn)，通過(guò)神經(jīng)元傳導(dǎo)至外周，導(dǎo)致產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱[3]。目前臨床常用的乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、尼美舒利等退熱藥[4]，退熱速度較快，它們均直接作用到前列腺素，達(dá)到退熱效果。但它們對(duì)胃腸道、肝臟及腎臟有不同程度的副作用，尤其是尼美舒利[5]導(dǎo)致腎臟系統(tǒng)病變最為常見(jiàn)，其次是肝臟、皮膚組織和多臟器功能衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道穿心蓮內(nèi)酯注射液具有明顯的解熱、抗炎,增強(qiáng)外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高血清中溶菌酶的含量，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能[6-7]。治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病退熱快，體溫下降平穩(wěn)，發(fā)熱反復(fù)少,具有標(biāo)本兼治作用。對(duì)發(fā)熱、咽痛、咳嗽等全身癥狀的改善較西藥快,整體調(diào)節(jié)作用較好[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組治療后血清PGE2水平明顯降低，提示應(yīng)用穿心蓮內(nèi)酯能直接減少PGE2的釋放，從而引起中樞系統(tǒng)體溫調(diào)定點(diǎn)下降，而達(dá)到體溫平穩(wěn)的效果。雖然觀察組應(yīng)用穿心蓮內(nèi)酯前后血清PGE2降低水平差異不顯著，但其平均數(shù)依然呈較明顯下降趨勢(shì)，需要我們?cè)诮窈蟮难芯恐性黾訕颖玖浚M(jìn)一步觀察穿心蓮內(nèi)酯對(duì)PGE2的影響程度。具有致熱作用的促炎因子——IL-1、IL-6、TNF-α、IFN-γ多由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示穿心蓮內(nèi)酯對(duì)人體血清促炎因子影響各不相同。干擾素是細(xì)胞在受到刺激物作用后合成并釋放的蛋白性淋巴因子，其中IFN-γ由活化T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生的[10-11]，IFN-γ具有致熱作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后及兩組治療后血清IFN-γ水平比較，應(yīng)用穿心蓮內(nèi)酯后的血清IFN-γ水平明顯降低，提示穿心蓮內(nèi)酯可能通過(guò)降低內(nèi)源性致熱源IFN-γ的水平，而進(jìn)一步減少下丘腦PGE2的釋放，達(dá)到體溫調(diào)節(jié)的作用，使患兒體溫恢復(fù)正常。

前炎性因子IL-6由多種細(xì)胞合成分泌，如巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等[12]。也是一個(gè)重要的致熱因子，是多種致熱原引起發(fā)熱的重要介質(zhì)，起著更核心的作用。本研究顯示，觀察組治療前后血清IL-6水平差異顯著，但兩組治療后血清IL-6水平?jīng)]有顯著差異，提示(1)穿心蓮內(nèi)酯可能具有減少發(fā)熱患兒血清IL-6水平，達(dá)到調(diào)節(jié)體溫的作用，正如結(jié)果顯示的觀察組治療前后血清IL-6水平有差異，與張霞等[13]的體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符合；(2)穿心蓮內(nèi)酯可能直接抑制IL-6的效果不明顯，兩組治療后血清IL-6水平差異不顯著，考慮患兒體溫已經(jīng)恢復(fù)到正常，血清IL-6的濃度也相應(yīng)降低。

IL-1主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，其家族包括IL-1α和IL-1β，實(shí)驗(yàn)性小鼠、家兔、人靜脈注射脂多糖均可引起發(fā)熱，此時(shí)血漿和腦脊液中IL-1β水平升高，說(shuō)明IL-1β是重要的致熱因子。TNF-α是一種單核因子，主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，脂多糖是較強(qiáng)的刺激劑[14]。有實(shí)驗(yàn)顯示穿心蓮內(nèi)酯可以調(diào)節(jié)脂多糖刺激體外培養(yǎng)的小鼠單核巨噬細(xì)胞RAW264.7 釋放TNF-α、IL-6、一氧化氮等前炎性因子而發(fā)揮抗炎作用[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后血清IL-1β和TNF-α水平無(wú)顯著差異；觀察組和對(duì)照組治療后血清 IL-1β和TNF-α水平亦無(wú)顯著差異，提示穿心蓮內(nèi)酯在臨床對(duì)發(fā)熱患兒血清IL-1β和TNF-α的調(diào)節(jié)作用不明顯，與一些體外研究結(jié)果不一致，可能由于穿心蓮內(nèi)酯直接作用于PGE2，降低體溫中樞的調(diào)定點(diǎn)，達(dá)到體溫平穩(wěn)的作用，對(duì)體內(nèi)IL-1β和TNF-α的影響不顯著，作用不大[15-16]。觀察組應(yīng)用穿心蓮內(nèi)酯前后血清中IL-1β和TNF-α水平呈下降趨勢(shì)，若增大樣本量，穿心蓮內(nèi)酯是否對(duì)人體血清中IL-1β和TNF-α有直接的影響，有待我們進(jìn)一步研究。

本研究從臨床角度觀察了穿心蓮內(nèi)酯的體溫平穩(wěn)作用，并進(jìn)一步從細(xì)胞因子角度揭示其體溫平穩(wěn)作用的可能機(jī)制，具有一定的開(kāi)拓性，但是本研究仍然存在著不足，其一，觀察的樣本量偏少，尤其進(jìn)行細(xì)胞因子檢測(cè)的樣本量較少；其二，急性支氣管肺炎患兒在入院之前用藥的種類(lèi)和時(shí)間不同，可能給研究結(jié)果帶來(lái)一定的偏倚。在今后的研究中，應(yīng)增加樣本量，并進(jìn)行多中心的研究，進(jìn)一步研究穿心蓮內(nèi)酯對(duì)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)在體溫平穩(wěn)中的作用，為穿心蓮內(nèi)酯的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

[1] 胡皓夫,曹利靜.小兒肺炎的治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26(4):239-240.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(上)[J].中華兒科雜志，2007，45(2):83-90.

[3] 謝新華,董軍.細(xì)胞因子與發(fā)熱機(jī)制研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2005，26(8):1156-1158.

[4] 郭素香,程燕.兒科常用退熱藥的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2008，10(6):759-760.

[5] 江周虹,李春梅.尼美舒利致兒童不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].兒科藥學(xué)雜志,2011,17(3):47-48.

[6] 彭達(dá)平.喜炎平輔助治療病毒性肺炎的臨床療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，2(34)：134.

[7] 房滿,趙麗華.喜炎平注射液輔助治療兒童肺炎支原體肺炎64例療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(5):450-451.

[8] 江紅.穿心蓮內(nèi)酯治療小兒反復(fù)呼吸道感染的臨床療效及對(duì)血清IgA影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(16):52-53.

[9] 馬學(xué)梅，史美慧.單用喜炎平及合用抗生素對(duì)上呼吸道感染患兒熱程影響的對(duì)照觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2009，1(6):513-514.

[10] Tellides G, Pober JS. Interferon-gamma axis in graft arteriosclerosis[J]. Circ Res，2007，100(5):622-632.

[11]Jiang X, Kojo S, Harada M, et al．Mechanism of NK T cell-mediated transplant tolerance[J]. Am J Transplant，2007，7(6):1482-1490.

[12]楊青,張連峰.白介素家族細(xì)胞因子與干細(xì)胞動(dòng)員[J].中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(5)：62-65.

[13]張霞,吳迪,王家泰，等.穿心蓮破壞內(nèi)毒素作用的體外實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，7(4)：212-214.

[14]呂路艷,楊梁梓,李青.細(xì)胞因子對(duì)肺纖維化的影響及其作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)際呼吸雜志,2011,31(12):941-946.

[15]王璐,趙烽, 許卉，等.喜炎平注射液對(duì)巨噬細(xì)胞分泌炎性因子的影響[J].中藥藥理與臨床，2008，24(1):36-39.

[16]覃林花，呂礁，孔玲，等.穿心蓮內(nèi)酯對(duì)活化巨噬細(xì)胞細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的抑制作用[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2011，9(6):632-637.