胸腔鏡下滑石粉胸膜固定治療腹膜透析并發胸腹瘺療效觀察

許挺輝，吳彪

腹膜透析（PD）是終末期腎病患者的腎臟替代治療方式之一，相比血液透析（HD），FD操作簡單，無需建立血管通路；攜帶方便，可在家中進行；價格低廉，患者生活質量高；且其對患者殘腎功能保護好，可更好的清除血液中的中、大分子，對血流動力學影響小，生化指標波動小。但是，PD也有相關并發癥，胸腹瘺就是其中嚴重的并發癥之一。早在1967年Edwards等[1]就首次報道了腹膜透析相關性胸腹瘺，成人發病率1.6%～6%，女性較男性常見，88%出現在右側[2]。胸腹瘺典型的臨床癥狀包括胸痛和呼吸困難。對于其發生機制，目前仍舊沒有定論，但可能與膈肌部分缺陷、淋巴回流過載及胸腹膜壓力差等相關[3]。胸腹瘺不僅影響透析效果，還可能影響患者的呼吸循環功能，甚至危及生命。目前，關于如何治療腹膜透析相關性胸腹瘺沒有標準的診治流程，主要治療方法包括胸膜腔化學黏連法[4]、瘺修補術[5]、更改腹透方式及降低腹腔壓力[6]等，均有其局限性。胸腔鏡胸膜固定為頑固性胸腔積液公認的積極有效的治療手段，而其中滑石粉是目前臨床使用最普遍、療效最確切且最經濟的硬化劑。本研究探討滑石粉胸膜固定治療腹膜透析并發胸腹瘺的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年 5月至2017年5月鄞州第二醫院腎內科確診腹膜透析相關胸腹瘺并愿意接受手術治療的患者5例。其中男1例，女4例；年齡36～63歲，中位年齡51歲。入選患者均通過胸水生化檢測或亞甲藍檢測確診，均簽署知情同意書，經胸外科術前評估心肺功能均能夠耐受全麻手術。

1.2 方法 術前暫停腹膜透析，放置臨時血透管，改行臨時血透?；颊呷胧液蟛捎渺o吸復合全身麻醉，雙腔氣管插管。取健側臥位,以患側第5或6肋間腋前線作2.5～3.5 cm切口，放置切口保護套，置入胸腔鏡，抽吸胸水（如有粘連，分離胸腔粘連），吸凈胸腔內液體，將無菌滑石粉20 g用50 ml針筒接一次性吸引器頭，均勻噴灑于肺和壁層胸膜表面（此處一定要注意噴灑均勻，一定要注意兼顧到每個地方，尤其是胸膜頂及前胸壁、縱膈面，保證充分粘連）。從手術切口處，放置22號胸腔引流管1根（注意側孔位置、放置深度），縫合手術切口。待患者麻醉蘇醒后，送回病房。術后常規行低流量負壓持續吸引。觀察患者術后生命體征及發熱、胸痛等情況，術后應用抗生素24 h。待24 h胸腔引流管引流量低于50ml且復查胸片胸腔確定無積液或極少量積液后拔除胸管。術后1個月后逐漸恢復腹膜透析（第1周同時行腹膜透析、血液透析，第2周起行單純腹膜透析）。

1.3 觀察指標 術后患者胸腔積液量、胸痛、發熱情況及術后拔管時間。術后1個月恢復腹膜透析后患者胸腔積液情況。

2 結果

所有患者手術均獲成功。其中3例患者術后出現胸痛，予鎮痛治療后好轉；無患者發現發熱情況；所有患者術后均順利拔除胸管，平均拔管時間12.4(10～15)d；術后平均引流量1 540(1080～3140)ml；5例患者恢復腹膜透析后，復查胸片，均未見明顯胸腔積液；隨訪均未見胸腹瘺再發。

3 討論

胸腹瘺是腹膜透析（PD），尤其是持續不臥床腹膜透析（CAPD）中一種少見的并發癥，因其發病率低，查閱文獻也主要以病例報道為主。對于其發生機制，目前認為主要是由于以下幾個方面：（1）淋巴回流過載。（2）膈肌存在缺陷，包括先天性胸腹瘺和后天性胸腹瘺。先天性胸腹瘺患者的橫膈胸膜發育異常，存在缺損或裂孔，一般右側多見，且左側膈肌由心包覆蓋，所以通常在開始腹膜透析是就出現大量的右側胸水[7]；后天性胸腹瘺患者因膈肌存在薄弱區。正常情況下，胸膜內為負壓，腹腔壓力為2～10 cmH2O（1 cmH2O≈0.098kPa），但當透析液灌入后腹腔壓力可達120～150 cmH2O，從而使薄弱區破裂，可于維持性PD數月甚至數年后發生。也有文獻報道，腹膜炎、心力衰竭、低蛋白血癥及容量負荷均可加重膈肌結構缺陷，促進胸腹瘺的發生[8]；多囊腎患者因腎臟體積大，合并先天性橫膈發育異常、腹腔壓力大，易于出現胸腹瘺[9]。胸腹瘺的診斷并不困難，腹膜透析的病史，腹透液減少，以及大量的胸腔積液所導致的臨床癥狀，這些都比較容易診斷胸腹瘺。其確診手段包括，胸水生化檢測，腹腔亞甲藍注入法及放射性核素顯像檢查[10]等。放射性核素顯像檢查安全、無創、操作簡單，且診斷準確率高，但相對的，設備要求高，費用高。所以本文主要選用前兩種檢測手段，比較方便易行，且并不影響最終確診。本文5例患者，胸水進行生化檢測，結果均提示胸水葡萄糖升高，胸水與血清葡萄糖含量比值大于1。其中4例患者在腹腔注射亞甲藍后8h內胸腔積液出現淡藍色，1例未見藍色，但綜合患者其余臨床資料，仍診斷胸腹瘺。5例患者中2例出現腹痛，但無需鎮痛藥治療可自行緩解。

目前，治療胸腹瘺的主要治療手段包括更改腹膜透析方式，從而降低腹腔壓力，但臨床效果較差；更直觀的瘺口修補，瘺口確定困難，且對于淋巴回流過載引起的胸腹瘺患者無效，手術效果不確定；各種化學物質胸腔內注射，胸膜固定效果不確定，且容易出現分隔。其實，對于胸膜固定，以往的研究和臨床實踐表明滑石粉胸膜固定已成為手術患者胸膜固定的“金標準”。尤其是隨著電視胸腔鏡技術（VATS）的發展和普及，胸腔鏡可以做到手術創傷?。▎慰祝?、術后恢復快及胸膜固定直觀確切等優點。所以胸腔鏡下滑石粉胸膜固定可以被考慮應用于胸腹瘺的治療?；郾徽J為是最有效和最便宜的胸膜固定硬化劑，它的作用機制，傳統觀點認為其通過誘發炎癥反應，導致肉芽腫形成和纖維化，從而使胸膜粘連固定，但近10余年的研究結果表明其作用機制是多方面的。除上述機制外，還包括誘導轉化生長因子、血管內皮生長因子引起的非炎癥性滲出及對金屬蛋白酶的抑制等3種機制共同作用，使胸膜粘連固定[11-13]。但是，在臨床工作中，通常避免年輕患者行滑石粉胸膜固定，因為考慮其遠期致癌性。事實上，滑石粉是一種白色柔軟的疏水性物質，其本身并無害，但其礦源中會有不定量的石棉伴生礦，生產過程中就會有石棉混入，而石棉被認為是強致癌物質，這就造成滑石粉致癌的印象。其實醫用滑石粉一般為去石棉滑石粉[12]，并不具有遠期致癌性。但使用最廣泛、療效最確切的滑石粉同時也最容易出現胸痛、發熱、肺水腫及急性呼吸衰竭等并發癥，極少數嚴重者可導致死亡。本文出現3例胸痛患者，但經止痛治療均緩解，且無其余并發癥發生。

本文選擇的胸腔鏡下滑石粉固定手術效果確切，所有5例病例均取得了良好的手術效果，術后1個月起再次行腹膜透析，均未見大量胸腔積液，且長期隨訪，未見胸腹瘺發生。

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