福建省社區慢性病防治管理對策研究

王蓮香　羅格蓮　林瑾文

[摘要]慢性病會對人體健康構成嚴重威脅，給患者帶來沉重的經濟負擔，同時消耗大量的醫藥和社會資源。福建省慢病管理工作已全面鋪開，并取得一定成效，但未成體系。根據目前現狀及存在的問題，提出相應建議，供相關管理部門參考。

[關鍵詞]慢性病;醫藥;防治管理

[中圖分類號]R473.2??????????? ????? [文獻標志碼]? A???????? ????? [文章編號]? 2096-0603（2018）34-0296-02

慢性病是一類起病隱匿、病程長、病情遷延不愈，缺乏確切的病因證據，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。因病程長、危害大、發病率高、致殘率高、死亡率高、低齡化明顯等特點，所以慢性病患者往往給社會、家庭帶來嚴重的經濟負擔。為減輕患者及其家庭的經濟負擔，國家及各省市均非常重視慢性病管理。

福建省除廈門實施特區醫保管理政策外，各地市基本執行省人力資源勞動保障中心醫保處下發的政策。目前，我省常見的慢性病病種基本納入門診特殊病種管理，基本按項目付費辦法付費結算，慢性病管理工作已全面鋪開，并取得一定成效，但未成體系。

一、慢性病防治管理存在的問題

2011年以來，福建省慢性病管理工作已取得較大進展，有些地市已有成功經驗，尤其廈門市慢性病管理經驗已成為全國學習的典范。但各地進展參差不齊，部分政策執行不到位，醫療資源下沉不夠，慢性病規范化管理存在較大差距。

（一）慢性病防治管理政策與實施脫節

2011年8月，省衛生廳出臺了《福建省慢性病一體化防治管理工作方案》。針對糖尿病、高血壓、重性精神疾病、惡性腫瘤等慢性病患者，進行科學管理，建立“醫院—社區”一體化的慢性病防治管理模式。但各有關部門缺乏溝通協調，缺乏明確分工和有效的監督工作機制。以致出現重復診療，浪費醫療資源，且政策規劃落實不到位，成效不佳。

（二）重治療、輕預防、乏宣傳

目前，相關管理部門和醫療機構對慢性病的健康教育、健康促進重視不夠，未將健康教育納入考評體系，也未充分發揮基層醫療機構的預防、宣傳作用，以致患者對慢性病的危害認識不足，預防意識差，同時未能充分引導慢性病患者到一級醫療機構就診。

（三）未充分發揮社區慢性病防治管理功能

目前，整個衛生服務體系尚未形成對社區慢性病管理重要性的共識;社區衛生服務中心人才機制不完善，全科醫師缺乏;對慢性病管理相關工作的培訓不夠;工作人員能力不強、專業水平偏低;未能充分發揮慢病管理職能;未能充分引導慢病患者分級診療，造成二、三級醫院門診人滿為患。

（四）慢性病病種納入醫保少，藥品品種配備不全

中國慢性病管理網歸納的慢性病有四十多種，《中國醫療保險》雜志列出常見醫保報銷的慢性病種共60個。我省納入特殊病種管理的慢性病病種普遍在20種左右。一級醫療機構及社區衛生服務中心慢性病藥品品種配備不齊，迫使慢性病患者放棄一級醫療機構及社區服務中心門診就診。

二、福建省值得推廣的慢性病防治管理的先進經驗

在推進慢性病防治管理過程中，各地市均取得不同程度的進展。2012年廈門啟動分級診療改革試驗，從慢性病入手，探索分級診療改革。分級醫療就是根據疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現專業化[1]。形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的新格局。

廈門模式還在不斷完善，如社區與醫院共建的“健康小屋”便民診療室，為社區附近居民提供健康咨詢、慢性病防控等服務。目前，廈門慢性病管理從個人擴展到家族，病種也將不斷增加，讓參保人員享受到更好的服務。

三、完善慢性病門診醫保制度建議

根據上面的調研、分析，福建省的廈門慢性病管理做得很好，其他地市慢性病管理有待完善，關鍵在于引導優質資源下沉，推動分級診療。為此，提出如下建議：

（一）政府主導，部門聯動，強化落實

建立政府主導、部門聯動、疾控為技術核心，社區為工作平臺，綜合控制慢性病的長效機制。（1）將慢性病防治工作納入當地經濟社會發展總體規劃，創建慢性病綜合防控具體發展指標，實行績效管理。（2）由省政府主管部門制定慢性病綜合防控總體目標;由衛計委、人力資源保障等相關部門制訂專項行動計劃，指導各級各類衛生機構推進實施;（3）各級衛生機構圍繞慢性病防治總體目標和重點工作，建立密切的合作關系，各自發揮優勢和長處，共同提高社區各種常見慢性病的管理率，減少慢性病急癥發生率，提高疾病救治率[2];（4）形成政府社會防治工作合力，保證目標的實現。

（二）建立健全社區醫療服務體系

加大對基層衛生服務機構的投入，引導優質資源下沉，提高社區衛生服務能力，讓社區成為慢性病管理的主力軍。建立社區首診，分級診療，雙向轉診的醫療模式，形成分工明確的分級管理體系。可以借鑒廈門的“三師共管、上下聯動”服務模式，推行每名簽約患者享受由一個專科醫師、一個全科醫師、若干健康管理師的全程照護;也可參照北京的家庭醫生服務模式，即社區衛生服務中心引入“預約就診，分診模式”“一對一”服務等，方便患者就診。

（三）明確各級醫療機構的功能定位，推進分級診療

強調社區首診，分級診療，建立上下聯動的慢性病防治隊伍，明確各成員的職責與分工。（1）基層醫療衛生機構負責疾病臨床初步診斷，建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作;實施患者年度常規體檢，開展患者隨訪、基本治療及康復治療。（2）二級及以上醫院負責疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規范制定個體化、規范化的治療方案;實施患者年度專科體檢，并發癥篩查;指導、實施雙向轉診;負責急癥和重癥患者的救治。（3）三級醫院負責疑難復雜和急危重癥患者的救治，對二級醫院、基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓。此外，通過醫保報銷比例向基層醫療機構傾斜制度，進一步推進分級診療，形成分工合理，各級聯動的科學管理模式。

（四）加強慢性病防治宣傳，推進全民健康生活方式

加強全民健康生活方式行動信息化建設與宣傳，創新慢性病宣傳模式，充分利用大眾傳媒，廣泛傳播慢性病防治知識，推廣慢性病自我管理小組模式，并圍繞控煙、合理飲食、全民健康生活方式，全面推動慢性病長效防控計劃;組建慢性病管理協會，有組織地開展慢性病防治公益宣傳和社會動員活動;增強慢性病防控的健康教育工作，堅持以預防為主，加強預防性投入;依托社區醫療機構，建立慢性病管理檔案，定期跟蹤隨訪，對慢性病患者日常飲食起居等生活方式進行干預;大力開展義診咨詢、健康講堂、知識競賽等群眾性強的宣教活動。

（五）建立健全慢性病管理網絡體系

建立健全以社區衛生服務機構為網底，疾控中心為業務指導，二、三級醫院為救治主體的社區慢性病管理網絡體系，（1）充分利用每年的體檢數據，建立參保人員信息數據庫，做好一人一卡對應的健康信息。（2）及時更新數據，不斷健全信息管理系統;（3）由社區醫療機構對健康信息進行分類及管理，采用網格化的管理模式，以戶為單位劃分工作網格，并根據網格的服務人群數量、范圍和特點，配備相應的管理和服務人員，開展醫護組合式服務，形成橫向到邊，縱向到底，直接到戶，覆蓋全員的服務管理新格局。（4）建立各級醫療機構合作管理平臺，三級醫療機構上下聯動的合作關系。從理順社區和二三級醫院的合作關系入手，建立三者之間的合作管理平臺，共同制訂科學可行的慢性病管理促進計劃，共同提高社區各種常見慢性病的管理率，減少慢性病急癥發生率，提高疾病救治率。

（六）完善社區管理機制，提升社區慢性病管理能力

為切實發揮社區慢性病防控管理作用，提高基層醫生的診療水平，應組建專業培訓機構，加強對社區慢性病醫務人員的專業知識培訓，培養全科醫師;搭建各專科醫師APP移動學術交流平臺，由各醫院、機構通過平臺，自己組織醫師在手機終端參加學習，更好地普及醫學教育，推動各級醫生經驗交流;建立人才引進機制，提高待遇，改善條件，將高水平全科醫師充實基層醫療衛生機構;為保證基層醫師權責相符，可將高血壓、糖尿病兩種門診特殊病種由符合條件的一級定點醫療機構（含社區衛生服

務中心）執業醫師或全科醫師確診，并實行“誰登記、誰負責”的原則，加強定期抽查、日常監管。

（七）嚴格執行慢性病診療路徑，改革付費機制

各級各類醫院嚴格遵照衛生行政部門制定的診療技術規范和指南，注重康復治療的早期介入，提高患者規范管理率和控制率;組建專業隊伍研究推廣慢性病防治適宜技術，采用統一的診療項目，通過提供統一的用藥范圍來指導醫生臨床用藥，逐步實現慢性病的規范化診治和康復。創新支付機制，從醫保經費中劃撥一定比例的經費來控制慢性病，借鑒兄弟省市按病種付費、按人頭付費、總額預付等多種支付經驗，探索適合我省醫保政策的支付機制;鼓勵優先使用基本醫保藥品目錄內藥品;同時，慢性病患者每人每年限額范圍內在醫療機構或藥店購買慢性病藥品，均按規定納入統籌基金支付。

（八）加大防治投入，建立社會多渠道籌資機制

轉變觀念，拓展慢性病防治投入渠道，充分發揮紅十字基金會和其他慈善機構的作用，建立公益性防治補充體系。并通過項目開發、業務延伸、委托服務等方式，鼓勵和引導社會資本投入盈利性慢性病防治領域。

（九）擴大慢性病病種覆蓋面，增加基層慢性病藥品品種

建議在現有基礎上進一步擴大慢性病管理病種，如發病率高的腦梗塞、腦出血、慢性肝炎、腎炎、癲癇等。同時，梳理福建省的門診特殊病種項目進行歸口管理，即把惡性腫瘤病化療和放療等歸口到大病管理范疇，把糖尿病、高血壓等歸到普門慢性病管理范疇[3]。梳理分析基層醫療機構的藥品配備情況，根據實際需要，配備配齊一級醫療機構的慢性病藥品品種。[4]

（十）健全社區公共衛生的考評體系

制定一套符合社區醫療機構人員的考評體系，將慢性病防控作為各級衛生機構考核的重要內容。結合各醫療機構實際情況，制定考核細則，定期對各區慢性病綜合防治實施考核和評價，如把轄區內高血壓、糖尿病等患者干預后的正常化率、藥物使用下降率等作為醫務人員核發績效工資、獎金及評優評先的依據。建立慢性病防治工作實施情況監測通報制度，加強監督檢查，及時發現問題，不斷完善政策。科學分析投入產出效益，綜合評價政策措施效果。

參考文獻：

[1]蒙牛，黃光華.廈門創新慢病分級診療模式[N].福建日報，2015-2-25.

[2]黃俊，方紅，蘇華林.上海市閔行區社區慢性病患者管理現狀及對策[J].上海預防醫學，2010（1）.

[3]徐楊.天津探索建慢性病綜合管理醫療協作體糖尿病人先受益[N].天津日報，2014-10-21.

[4]廈門分級診療向縱深推進基層診療服務量提升36.3%[N].福建日報，2015-10-13.