基層醫保經辦機構風險管理中的問題與對策

鄧永萍

基層醫保經辦機構通過建立健全內部控制制度，嚴格執行各項規章制度，強化權力的制約和責任追究，規范業務行為，提高數據信息質量，確保醫保基金的安全平穩運行，杜絕了擠占、挪用、截留基金等違紀違規現象的發生。對存在的問題，基層醫保經辦機構應該在今后的工作中加以改進，以推動醫保事業持續健康發展。

一、基層醫保經辦機構風險管理中的問題

基層醫保經辦機構風險管理中的問題包括如下幾個方面：

第一，專業人才缺乏。醫保具有較強的專業性，涉及醫學、法律、保險、社會學等專業知識，目前這類人才缺乏。

第二，企業參保不完全。由于受經濟條件等原因影響，企業參保普遍存在選擇性參保情況。

第三，部分業務由于系統原因，手工辦理（如十五類重大疾病、免費血透精神病、手工門診診查費等），導致系統數據與財務數據無法保持一致。

第四，在城鄉居民信息系統的使用過程中，存在業務系統沒有與外部互聯網完全隔離現象。

二、基層醫保經辦機構風險管理中的對策

（一）加強組織機構建設

其一，為確保此次經辦風險管理行動順利有序開展，應該首先成立以基層醫保經辦機構一把手為組長的專項行動領導小組。

其二，應該建立健全比較完善的組織決策控制制度。我局內設審核股、稽查股、基金財務股、信息股和辦公室，對每個股室的職責進行了明確，制定了業務工作制度和經辦流程。

其三，應該制定合理的內控制度。一方面應該設立內審稽核部門并配備內審稽核人員，對內審發現的問題及時處理；另一方面應該科學制定全年工作計劃，建立風險分析報告制度。

（二）加強業務運行環節的管理

一是完善業務規程。依據現行社會保險有關法規和政策，結合本區實際，制定和完善了參保登記、基金審核、稽查、財務、信息等業務崗位職責和工作制度，確保各項工作有章可循，彼此制約，互相監管。

二是加強參保登記管理。通過加強對單位職工、城鄉居民等不同群體參加基本醫療保險和大病保險的經辦程序和審核、審批辦法作了明確的規定。

三是加強內控檢查。制定內控稽核管理制度，局黨支部為內控稽核部門，支委會成員為內控稽核專職人員，每個季度對全局所有股室經辦業務的業務進行抽查，并將相關情況及時反饋給各股室，并督促整改。

四是嚴格落實“首問負責制、一次性告知制、限時辦結制和責任追究制”等內部控制制度，規范大廳業務經辦流程，縮短各種醫保業務審核審批時間，參保對象在定點醫藥機構就醫購藥全面實施刷卡結算機制。外地醫療費用醫保大廳受理報銷的， 3—5個工作日審核支付到位。特殊大病人員即來即審、即時支付。

五是加大培訓力度。首先，加強職工的思想教育，提高職工政治素質，培養職工樹立責任意識、大局意識、服務意識，熱愛社會保險事業，嚴格依法辦事，不弄虛作假，維護國家法律法規的嚴肅性。其次，強化業務培訓，提高職工的業務水平，掌握社會保險的自動化網絡辦公系統，熟悉社會保險政策和業務，細致、準確做好繳費工資、繳費基數、繳費比例、人員增減的核定和待遇審查等工作。第三，強化經辦機構管理者的責任，善于發現管理中出現的漏洞和隱患，并及時糾正和處理，切實維護社會保險良好的工作秩序。

六是建立檔案管理制度，對業務檔案資料按規定歸檔保管。

（三）加強基金財務管理

第一，建立嚴格的財務管理制度和操作規程，配備了專職人員從事財務工作。

第二，嚴格執行“雙印鑒”制度，實行收支兩條線和財政專戶管理，按規定設置賬薄、記賬、對賬，按險種分別建賬、分別核算，絕不混賬。

第三，建立定期對賬制度，每月與社保五險統征和財政部門核定收支情況，按規定對參保人員的個人賬戶計算利息，不定期與各參保人員核對個人賬戶信息。做好與銀行、財政局的對賬、補回單等工作，一卡通打卡退回重打的核對造表工作。

第四，嚴格審核各類原始憑證，所有原始憑證、記賬憑證都合法有效，做到收有憑證，支有依據，形成審核、復核和審批層層把關制。各類報表都做到了賬賬、賬表、賬單相符，各類專用收據都由專人負責領取、保管、填開、核算、繳銷并與財政部門保持一致。銀行票據、預留印鑒、電子密鑰等由專人分別保管，按照嚴格的流程進行審批使用范圍。

第五，按質按量每月和每季度定期完成基金月報、季報工作，做好基金預決算，有效把控基金收支運行情況，確保基金安全。在基金撥付環節，嚴格執行內控制度，網銀制單和復核人員相分離、財務兩印鑒相分離原則，不由一人完成支付全過程。

（四）加強信息系統管理

其一，應該制定符合國家標準的信息操作流程，明確各業務操作人員與系統維護人員的權責，所有信息都有可復核性、追溯性、責任認定性和責任追究制，建立異地備份機制，確保所有信息完整、準確、安全。

其二，根據工作崗位的需要，由系統管理員分配業務人員的系統權限。

其三，確保業務系統與外部互聯網完全隔離。

三、結束語

總之，基層經辦機構直接面對千萬參保者，涉及到參保登記、基數審核、繳費比例、待遇審核及發放、信息采錄及查詢、關系續接及轉移等社保工作的各個環節，潛在風險點也存在于經辦的各個環節。要想確保基金應用安全，建設完善的組織機構、加強業務運行環節管理、完善基金財務管理以及加強信息系統管理是非常必要的。（作者單位為萍鄉市湘東區醫保局）