SICU護士身體約束知信行的質性研究

王秀欽 陳巧玲 林孔榕 周谷珠 趙慧玲

近年來有文獻[1]揭示身體約束不僅不能有效保護患者安全，反而會導致災難性的后果，諸如增加患者墜床、跌倒風險，導致機械通氣時間延長，增加SICU住院天數和照護成本等。護士作為身體約束的主要決策者和實施者，在身體約束過程中起著決定性作用[2]。本研究采用質性研究的方法，通過與SICU（Surgical Intensive Care Unit，重癥醫學外科）護士進行半結構式深入訪談，充分獲取SICU護士實施身體約束的知識、態度和行為，以期為身體約束相關指南的建立提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以現象學研究法為指導，采用目的性抽樣法，以研究資料達飽和即結束訪談為原則，于2016年10-12月，從福建省某三甲醫院的SICU各個層級的護理人員中抽取訪談對象，根據在SICU工作年限劃分，從工作年限為＜5年、5～10年、＞10年三個層級的護士中分別抽取2人進行訪談，經過資料分析這6人的研究資料達到飽和，結束訪談。本研究最后訪談護士6人，平均年齡（33.50±7.50）歲，護齡（11.17±8.57）年，對象基本資料見表1。

1.2 研究方法

通過面對面、半結構式的深入訪談法獲取相關信息。訪談提綱的確定為：（1）您是基于何原因對患者進行身體約束？（2）您認為身體約束會對患者造成哪些傷害?（3）您認為應如何協助SICU護士樹立關于身體約束正確的知識、態度和行為？最終以您對此次談話內容還有什么想補充的嗎?來結束訪談。訪談期間以認真傾聽為主，保證訪談對象能充分發表自己的看法。注意觀察訪談對象的非語言信息，采用適宜的交流技巧，對有價值的問題進行適當追問，盡可能獲得詳細的信息。征得訪談對象同意后對訪談內容進行同期錄音。

1.3 資料收集、整理與分析

訪談后24小時內，整理訪談筆記；對錄音資料及時謄寫轉化為文字資料；對臨床實地觀察的環境、表情、話語等進行記錄。運用Colaizzi現象學分析法進行資料的整合與分析：（1）仔細閱讀所有資料；（2）汲取有重要意義的陳述；（3）對反復出現的問題進行編碼；（4）將編碼后的觀點進行匯總；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）辨別相似的觀點；（7）返回參與者處求證。

2 結果

2.1 身體約束的原因

2.1.1 患者原因 在談及實施身體約束的緣由時，6位護士均表示為保護患者安全，尤其是針對意識不清、身上管路多和有墜床風險的患者，希望以身體約束來預防患者非計劃性拔管。護士1：“術后的、麻醉未清醒的，以及患兒或精神有異常的……”。護士2：“安全考慮，防止躁動患者墜床。”護士4：“為了他們（患者）安全，有的患者會擅自離床，因此進行適當的身體約束，尤其是那些煩躁、意識朦朧的（患者）。”護士3：“就是為了管路多的患者安全考慮，擔心有拔管風險…有的患者睡夢中迷迷糊糊也會拔管。”護士5：“術后回來未清醒、帶氣管的患者……清醒后會不耐管……想自己拔管”。護士6：“意識不清、譫妄……ICU綜合征的，而且重要的管路較多的患者。”

2.1.2 護士原因 工作量大。SICU患者病情復雜，監護任務繁重，導致SICU護士傾向對患者實施身體約束。護士1：“SICU護理任務繁重，一個護士需要監護3個患者，病情危重……根本忙不過來……有時候真的會從工作量角度來考慮給患者進行身體約束。”護士3：“你隨時會離開患者，去加藥或處理醫囑什么的，所以（身體）約束起來……”護士4：“（患者）手舞足蹈，我就要不停整理他的床單位保持整潔，給他蓋被子防止著涼，考慮還是身體約束吧。”護士5：“一些患者沒有身體約束，會一直想要起床，如果正好我也很忙，沒有空坐在身邊陪他……身體約束就是唯一的選擇了”。

2.2 身體約束對患者造成的傷害

2.2.1 患者主訴的心理感受 在問及身體約束是否對患者造成心理影響時，5位受訪者肯定其會對患者心理造成不同程度和類型的傷害。部分護士表示身體約束不良會對患者皮膚造成一定的傷害，如身體約束過緊，或當患者過于煩躁，一直掙扎著試圖脫離身體約束帶時也會增加皮膚的受損度。護士1：“煩躁的患者有可能出現皮膚問題。”護士2：“皮膚問題…瘀斑…”。護士3：“煩躁的患者也可能造成皮膚破損。”護士6：“缺少觀察的話，有可能造成體表勒痕。”

2.2.2 關節問題 身體約束限制了患者活動能力，尤其是使患者關節處于制動狀態，所以也有護士認為身體約束會對患者的關節造成傷害。護士1：“關節活動度（減弱），煩躁的患者甚至關節脫臼……關節僵硬之類的。”護士2：“另外還有關節功能問題。”

2.3 建立SICU護士關于身體約束正確的知信行

在與SICU護士訪談過程中，4位訪談對象認為，雖然從人文關懷角度不提倡身體約束，但適當的身體約束還是必要的。護士1：“當你很忙，患者管子又很多，且患者又不是很配合的那種（身體約束還是必要的）”。護士3：“根據實際情況，（身體約束）有時候還是很有必要的”。護士4：“為了患者的安全考慮，身體約束是很有必要的”。護士5：“在能保證患者安全的情況下，我們還是需要采取一定的身體約束的”。

表1 受訪者一般資料（n=6）

3 討論

3.1 護士身體約束患者是以追求患者安全為導向

在北歐國家，身體約束一直是不被提倡的，并對其使用有嚴格的限制，即使是在SICU，身體約束的使用也較少[3]，并有文獻倡議尋求合適的身體約束替代措施以降低身體約束使用率，可見國際上身體約束縮減行動的趨勢已日漸明朗[4]，而在我國醫療機構尤其是SICU 病房，身體約束仍被頻繁使用[5]。本研究顯示是否對患者實施身體約束，大部分護士以追求患者安全為最大導向。

3.2 護士認同身體約束將對患者造成心理傷害

身體約束頻發的不良事件，讓越來越多的學者重新審視了這一實踐的合理性[6]。護士作為身體約束這一臨床實踐的實施者，亟需及時更新身體約束前沿知識，樹立合理身體約束的理念，規范對患者實施身體約束的操作行為，積極尋找身體約束的最佳替代法，縮減身體約束行為，減少身體約束身心相關傷害，改善患者的就醫體驗。

3.3 建立身體約束臨床實踐標準，有助于護士建立關于身體約束正確的知信行

當護士合理使用約束或創造減少約束的環境時，護理管理者應給予大力支持，提供支持性草案或指導方針。雖然目前國內部分省市已出臺的精神衛生條例中提及了對精神衛生機構使用身體約束的要求[7]，但尚無針對SICU患者身體約束的相關規章制度和臨床指南。李黎明等[8]指出我國應加強對身體約束方面知識的宣傳與指導，以更加合理地對患者進行身體約束，讓護士在臨床情形中，對身體約束決策過程更加科學、精準和便捷，從而得出適合患者的身體約束行為模式。

故身體約束并不是一項簡單的護理操作，需通過不斷研究、不斷改善，建立完善的循證指南，開展規范的身體約束在職培訓，以便為臨床實踐提供一個完善的身體約束體系，將進一步改善醫療服務行動計劃落在實處。本研究由于條件所限，存在一定的局限性。為更好地說明現階段護士對患者實施身體約束的知信行，仍需不斷擴大本研究，獲取全面而真實的信息。

[1] 李曉晶.身體約束的應用現狀及研究進展[J].護理實踐與研究，2013，10（8）：114-116.

[2] 黃德欽，曾鐵英.對患者實施身體約束影響因素的研究進展[J].護理學雜志，2014，29（18）：91-93.

[3] 張香娟.ICU患者使用保護性身體約束的現狀分析[J].黑龍江醫學，2013，37（3）：197-199.

[4] 陳巧玲，陳高燕，林秀霞，等.ICU身體約束實踐及縮減行動的研究現狀[J].中國實用護理雜志，2013，29（33）：59-62.

[5] 王玲，朱小平，張春華，等.ICU護士對患者實施身體約束體驗的質性研究[J].護理學雜志，2015，30（17）：57-58.

[6] 陳巧玲，李紅，于國榮，等.綜合干預策略在SICU身體約束縮減行動中的應用[J].中國護理管理，2015，15（1）：102-104.

[7] 周云霞.護理人員對身體約束的認知與實踐的研究進展[J].護理學雜志，2016，31（8）：105-108.

[8] 李黎明，宋葆云，呂歡，等.國外住院患者身體約束使用指征的研究進展[J].中國護理管理，2014，14（10）：1017-1018.