迷你臨床演練評估在醫學臨床實踐教學中的應用

寧建英 陳波 谷強 張惠榮

摘 要 目的 研究迷你臨床演練評估Mini-CEX在醫學臨床實踐教學中的應用價值及臨床意義。方法 隨機選取2016年1月-12月在石河子大學醫學院第一附屬醫院兒科、婦產科、急診、內科、全科、外科專業基地本科畢業一年級實習醫師及一年級規范化培訓住院醫師共168名作為研究對象，將其隨機分為兩組，每組各84名。觀察組采用Mini-CEX教學方法；對照組采用傳統教學方法。在入科及出科時用Mini-CEX 量表進行測評。結果 與入科時相比，兩組學員出科測評成績合格率有上升，差異具有統計學意義（P < 0.05）；出科測評觀察組較對照組合格率高，尤其在技能操作、臨床思維、體格檢查、醫患溝通方面合格率高于對照組，差異具有統計學意義（P< 0.05）。結論 應用Mini-CEX在醫學臨床實踐教學中有利于提高醫學生的臨床實踐能力的培養。

關鍵詞 Mini-CEX 臨床實踐教學 臨床能力培養

中圖分類號：G420 文獻標識碼：A

醫學生臨床能力培養是國內外醫學教育界普遍關注的重要問題之一，健全完善的醫學生臨床能力綜合評估反饋體系是醫學生能力培養的關鍵。

長期以來，我國很多醫學院校在臨床實踐教學中采用的傳統教學方法基本是觀看和模仿的學習形式，眾多臨床實習醫生的實踐環節及被臨床教師實際觀察較少的缺陷日益突出。近年來，迷你臨床演練評估（ Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）逐漸引入我國，在醫學高等教育中作為臨床教學的重要手段得到了廣泛的關注和使用，它不僅是一種考核工具，更是一種培訓方法。但是我國關于Mini-CEX的推廣和使用仍然處于初級階段，一些醫院對其作用及具體實施方法尚不明確。

本研究通過分析 Mini-CEX 在臨床醫學生實踐教學培訓的效果，探討其在醫學臨床實踐教學中的應用及意義。

1對象與方法

1.1研究對象

隨機選取2016 年1月-12月在石河子大學醫學院第一附屬醫院兒科、婦產科、急診、內科、全科、外科專業基地本科畢業一年級實習醫師及一年級規范化培訓醫師共168名作為研究對象，將其隨機分為兩組，每組各84名。觀察組中，男生 33 名，女生 51 名，年齡為 22 ～ 24歲，平均年齡為（22.3.6）歲；對照組中，男生 35名，女生 49名，年齡為 21～25歲，平均年齡為（22.6.8）歲。兩組學員的一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

觀察組采用Mini-CEX 教學方法；對照組采用傳統教學方法。在剛入科時均采用Mini-CEX 量表進行測評，在規培及實習結束出科時由項目組外教師用Mini-CEX 量表對兩組學生進行同一病例的考核評價，記錄于Mini-CEX考評量表。考核后由總負責教師收回進行統計。比較兩組學員考核成績是否有差異。

Mini-CEX 量表通常從 7 個方面體現臨床核心能力的評估。評分采用 3 等級、9 分制評分，1～3分為有待加強（未達標），4～6分為達標，7～ 9分為優秀；4分以上為合格。由于專業不同，各基地科室量表有所差異，為具有可比性，我們選取各科室具有共性的6個方面進行比較，分別是輔助檢查判讀、問診及病歷書寫、體格檢查、臨床思維、醫患溝通及技能操作。

1.3統計學方法

采用 SPSS 13.0 軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數標準差）表示，采用t 檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用 2 檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

（1）入科后隨即對兩組學員進行測評，成績差異無統計學意義（P>0.05）；與入科時相比，兩組學員出科測評成績合格率有上升，差異具有統計學意義（P<0.05）。

（2）出科考核比較兩組學員的各項測評指標，觀察組合格率較對照組高，尤其在技能操作、臨床思維、體格檢查，醫患溝通方面合格率高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），而在輔助檢查判讀，問診及病歷書寫方面合格率無明顯差異（P>0.05）。其中，不合格率最高的是輔助檢查判讀，其次是體格檢查。見表1。

3討論

迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是美國內科醫學會發展并推薦的一種評價住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具。它是1995 年由 Norcini等人在傳統的練習和考核方式（ Clinical Examination Exercise，CEX）的基礎上發展而來的。在美國多所醫學院校、英國、澳大利亞、日本等發達國家及中國臺灣地區，Mini-CEX廣泛應用于低年資住院醫師及醫學生的培訓和輪轉中。2009年Kogan等研究了總共55種用于觀察與評估醫學臨床培訓的工具中，Mini-CEX被認為最有效度。隨著我國醫學教育的飛速發展，Mini-CEX作為一種迷你型兼有教學及測評的工具，具有可多次重點式重復演練，用時少，經濟適用，在各種臨床例行工作中均可開展的優勢，更適合在我國醫學院校開展實施。

本研究通過兩種教學模式對比學生在臨床實踐教學中臨床知識、基礎技能、職業素養的掌握情況，比較兩種模式的差異及信效度。觀察組采用Mini-CEX方法：由接受過培訓的教師在日常臨床診治患者時用Mini-CEX方法進行教學，Mini-CEX通常包括七個項目，內容基本涵蓋了臨床知識、基礎技能、職業素養等臨床醫療主要程序，要點正是臨床醫師診治患者能力的核心要素。教師在例行醫療行為過程中隨機抽查學生，一對一直接觀察學生對患者的診治過程，隨即對其臨床診療行為給予考核評量與教學回饋。對照組采用傳統教學方法：由1名教師帶教幾名學員，跟隨教師進行日常臨床診療活動，基本是觀看和模仿的學習形式。

研究表明：學員經過臨床實踐教學后臨床能力均較未培訓前有提高，說明要從醫學生轉變為臨床醫生，畢業后醫學教育勢在必行。教學醫院醫療及教學任務繁重而復雜，教師無法顧及每個學生，有些醫學生在實習期間，甚至沒有獨立完成病史采集，體格檢查及基本技能操作，帶教老師也沒有對實習醫生的診療行為進行評價指導。而在臨床實踐教學中運用Mini-CEX方法優于傳統教學方法，尤其在技能操作、臨床思維、體格檢查，醫患溝通方面更有優勢。教師在例行醫療行為過程中隨機抽查學生，使更貼近臨床實際，靈活機動用時短，教師觀察完學員的診療行為后隨即對其給予考核評量與教學回饋，針對性較強，這種形成性評價可以提供后續自我學習方向，也彌補了傳統臨床醫學教育未能直接觀察學員診療病人，教學內容與臨床聯系不緊密，實踐動手機會少，只注重臨床不注重人文關懷的缺陷。

本研究發現：兩種教學方法在輔助檢查判讀，問診及病歷書寫方面無明顯差異；不合格率最高的是輔助檢查判讀，其次是體格檢查。輔助檢查一般提供參考性的臨床資料，為疾病的診斷和鑒別診斷提供依據，需要緊密結合臨床進行分析判讀，需要醫學生具有扎實的理論基礎及臨床思維分析能力，而這恰恰是學員不能很好掌握的部分。體格檢查不合格率較高，反映出學員平時臨床實踐時多針對病情對病人做重點查體，全面系統查體欠缺，病例書寫體格檢查時復制粘貼模板，日常臨床教學工作不夠細致，教授內容缺乏系統化整合，知識碎片過多，而實踐應用不足，今后應加強對薄弱環節的專項培訓，進一步強化實踐運用。

在臨床實踐教學中實施 Mini-CEX，一方面可以全面培訓醫學生的知識、技能和職業態度，提高臨床實踐能力，提高人文屬性能力。同時考核更加全面準確，客觀真實，大大提高了培訓效率及培訓質量；雙向評估及反饋可以不斷發現問題并持續改進，達到教學相長，帶教課程設置更趨合理，教學效果進一步提高。

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