全腹腔鏡選擇性入肝血流阻斷下肝切除術治療原發性肝癌的應用體會

言綱，袁通立,唐華勇

（湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院，湖南 株洲 412000）

肝切除術為肝癌的主要治療術式，術中，患者的出血量通常較大，給予止血較為關鍵。入肝血流控制法為臨床用于阻斷入肝血流的常規方法，可在一定程度上降低術中出血量，但易引發缺血-再灌注損傷。有研究指出，于全腹腔鏡的輔助下，選擇性的阻斷入肝血流，行肝切除術治療原發性肝癌，療效顯著。本次于本院2014年8月～2017年8月收治的原發性肝癌患者中，隨機選取48例作為樣本，闡述了全腹腔鏡選擇性入肝血流阻斷下肝切除術治療原發性肝癌的應用體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于本院2014年8月～2017年8月收治的原發性肝癌患者中，隨機選取48例作為樣本。根據患者手術方法的不同，將其分為觀察組與對照組。

觀察組患者24例，男11例、女13例。年齡40～87歲，平均年齡（58.95±5.00）歲。病程1～7 m，平均病程（5.20±0.11）m。對照組患者24例，男12例、女12例。年齡41～85歲，平均年齡（59.00±5.01）歲。病程1.5～8.0 m，平均病程（5.22±0.13）m。兩組患者的臨床資料對比差異無統計學意義，可進行對比實驗。

1.2 納入標準 ①患者均符合原發性肝癌的診斷標準；②患者符合肝切除術的適應證；③患者無其他系統嚴重疾病；④分組方式已經通過倫理委員會討論；⑤患者知情同意。

1.3 方法 對照組行入肝血流阻斷下肝切除術治療（非選擇性阻斷入肝血流）：①全身麻醉，右上腹肋緣下做反“L”型切口，常規探查有無腹水；②游離肝周韌帶，結扎，解剖第一肝門；③打開Glisson鞘，結扎，切斷肝動脈，懸吊并結扎門靜脈；④常規沿肝缺血線斷肝，創面電灼止血；⑤游離第二肝門處結扎，切斷肝靜脈，術畢止血，觀察有無膽漏；⑥放置止血紗布，置入引流管引流，關腹。

觀察組采用全腹腔鏡選擇性入肝血流阻斷下肝切除術治療，常規間歇第一肝門阻斷，采用8號導尿管阻斷肝十二指腸韌帶。一次阻斷時間10～15 min，間歇開放時間5 min，阻斷次數應≤3次。除入肝血流阻斷方法外，其余手術操作方法與對照組一致。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者的手術與住院情況。觀察兩組患者術后肝功能的恢復情況，包括ALT、AST、TBil共3項指標。觀察兩組患者的預后情況，包括并發癥發生情況及復發情況2項指標。

1.5 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 21.0處理數據，計量資料采用“x±s”表示，組間比較經t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較經χ2檢驗。P＜0.05代表數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術與住院情況 觀察組患者住院時間（6.17±0.52）d，與對照組相比，患者的住院時間更短，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術與住院情況（x±s）

2.2 兩組患者術后肝功能的恢復情況 觀察組術后AST（163.88± 10.87）U/L、ALT（130.55± 12.54）U/L、TBil（36.22±1.33）μmol/L，與對照組相比，肝功能恢復情況更佳，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后肝功能的恢復情況（x±s）

2.3 兩組患者的預后情況 兩組患者并發癥發生率及復發率對比，差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者的預后情況（n）

3 討論

原發性肝癌為臨床常見的惡性腫瘤，患者死亡率高，發病率僅次于胃癌，且呈逐漸上升的趨勢。有研究指出[1]，原發性肝癌發病與病毒性肝炎及肝硬化等有關。以后者為例：肝硬化患者常伴隨肝細胞損害及增生癥狀，隨病程的延長，損害及增生逐漸加重，肝癌的發病率明顯提升。

肝切除術是臨床用于治療原發性肝癌的主要術式，可有效切除腫瘤，聯合放化療，延長患者的壽命。人體器官中，肝臟對血氧供應的要求較高。如長時間處于缺血及缺氧狀態，肝功能極容易受到影響。常規肝切除術，入肝血流的阻斷方法以完全阻斷為主，患者術后發生缺血-再灌注損傷的幾率較高，對肝功能的恢復不利[2-3]。本次研究發現，于完全入肝血流阻斷下，行肝切除術治療原發性肝癌，患者手術時間（151.70±17.81）min、術中出血量（507.62±19.85）ml、住院時間（11.19±2.17）d。治療 1周后，患者 AST（270.14±21.59）U/L、ALT（219.57±24.69）U/L、TBil（44.15±2.01）μmol/L，并發癥發生率12.50%、復發率4.17%?？梢?，患者術后的肝功能恢復效果較差，并發癥發生率高，住院時間長，容易增加患者的經濟負擔，對患者預后的影響較大。

于腹腔鏡下，采用選擇性入肝血流阻斷方法阻斷入肝血流，行肝切除術治療原發性肝癌，可在保留健側肝血供的基礎上，阻斷患側的入肝血流，對殘留肝臟的血供影響小，缺血-再灌注損傷的發生率較低[4-5]。另外，于全腹腔鏡下手術，還可有效減輕由常規開腹手術所帶來的創傷，對患者術后舒適度的提升，及康復時間的縮短，均具有重要價值[6]。本次研究發現，采用全腹腔鏡選擇性入肝血流阻斷下肝切除術治療原發性肝癌，患者住院時間（6.17±0.52）d。治療一周后，AST（163.88±10.87）U/L、ALT（130.55±12.54）U/L、TBil（36.22±1.33）μmol/L、并發癥發生率4.17%，與常規手術方法相比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。證實了選擇性入肝血流阻斷方法的應用價值。

AST、ALT及TBil為臨床用于評價肝功能的3項主要指標[7]。AST（谷草轉氨酶），與肝細胞中廣泛存在。肝功能異常者，AST會隨之釋放入血，因此生化檢驗通?？梢娧錋ST濃度升高現象。通過對兩組患者治療1周后AST指標變化情況的觀察可以發現，給予選擇性入肝血流阻斷的患者，AST指標更低，表明患者的肝功能恢復情況更好[8]。ALT（丙氨酸轉氨酶），于肝臟及血液中廣泛存在，肝功能受損者，均伴隨ATL指標升高現象。因此臨床常通過對患者ALT指標的觀察，判斷其肝功能是否存在異常。除上述兩項指標外，TBil（總膽紅素）指標的升高，同樣為肝功能異常的主要表現。通過對本組原發性肝癌患者治療后各肝功能指標的觀察發現，與接受完全入肝血流阻斷者相比，接受選擇性入肝血流阻斷者，肝功能更強，各項指標更加接近正常。通過對兩組患者并發癥發生率的觀察發現，接受完全入肝血流阻斷者，發生并發癥者共3例，其中2例為缺血-再灌注損傷，患者并發癥的發生率較高，疾病治療的安全性差。臨床應視患者的病情，考慮采用選擇性入肝血流阻斷術替代全部入肝血流阻斷術，將原發性肝癌患者患側肝臟切除，以為患者預后的改善奠定基礎。

綜上所述，采用全腹腔鏡選擇性入肝血流阻斷下肝切除術治療原發性肝癌，對患者肝功能的恢復以及住院時間的縮短，具有積極意義，臨床應用價值顯著。

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[4] 張宇,陳云飛,路濤.全腹腔鏡前入路經肝后隧道繞肝帶結扎并門靜脈結扎的分期肝切除術治療肝硬變肝癌[J].中國普外基礎與臨床雜志,2015,22(1)：70-75.

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