于春妮，魏 軍

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053）

2009年12月8日，衛(wèi)生部明確提出在全國至少遴選50家試點醫(yī)院，承擔22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點工作。作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，臨床路徑管理試點工作于2010年正式啟動。臨床路徑是以某一病種或一組疾病為中心，規(guī)范臨床評估、處置與手術(shù)、檢查、會診、用藥、護理及出院的一系列診療路徑，盡量減少不必要的檢查與不必要的高價藥和不必要的延長住院時間，從而降低醫(yī)療費用、消除由于臨床醫(yī)師個體差異導致的醫(yī)療安全隱患[1]。作為參與者，護士在臨床路徑實施過程中發(fā)揮著重要作用。我科是社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑試點病房，現(xiàn)對實施過程中遇到的護理問題進行分析。

1 對象與方法

1.1 對象

2012年3月至2013年12月，我科共收治社區(qū)獲得性肺炎146例，男 68例（46.6%），女 78例（53.4%），年齡（11～88）歲，平均年齡（56.10±22.32）歲，住院1～36天，平均住院（11.4±0.4）天。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單，制訂社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑護理計劃，包括4部分，每部分都明確了護理質(zhì)量控制點。

第一部分：患者一般資料。包括姓名、性別、年齡、既往史（糖尿病、高血壓、腦血管病）、不良嗜好（吸煙、酗酒）、壓瘡評估。其中，患者吸煙史為護理質(zhì)量控制點。第二部分：住院1～3天的護理計劃。包括住院環(huán)境、規(guī)章制度介紹，痰標本（痰培養(yǎng)、痰結(jié)核菌檢查）、血培養(yǎng)標本、血氣標本的留取及注意事項宣教，首次抗生素輸入時間，護理診斷評估以及翻身扣背排痰等。其中，使用抗生素前留取痰標本、首次抗生素在患者入院4小時內(nèi)輸入為質(zhì)量控制點。第三部分：住院4～6天的健康教育計劃。包括用藥、疾病相關(guān)知識宣教。第四部分：出院前指導及健康宣教，再次強調(diào)戒煙、戒酒，避免被動吸煙。

1.2.2 調(diào)查方法 患者入院當天，由責任護士對其進行評估，填寫臨床路徑護理計劃單，由護士長對該計劃單進行評價反饋。

1.3 統(tǒng)計學分析

將資料錄入SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

2.1.1 患者一般資料（見表1）

表1 患者一般資料

2.1.2 痰培養(yǎng)標本留取情況（見表2）

表2 患者痰標本留取情況

2.1.3 首次抗生素輸入時間（見表3）

表3 首次抗生素輸入時間

2.2 分析

2.2.1 健康宣教 調(diào)查顯示，有吸煙、酗酒史的患者分別占22.6%和19.9%。吸煙為肺部疾病的重要誘因，因此患者入院時，應(yīng)對其進行戒煙宣教，并且將戒煙宣教貫穿于整個健康教育全程，對于被動吸煙者，要發(fā)放戒煙宣教資料，勸告吸煙家屬戒煙。

2.2.2 痰標本留取 痰標本檢查結(jié)果對臨床路徑的實施至關(guān)重要。下呼吸道感染用痰標本進行檢驗，目的在于明確病原菌，以便及時做出正確診斷、選用有效抗生素。痰標本的留取與送檢是保證標本質(zhì)量的前提，而標本質(zhì)量直接影響檢驗結(jié)果，對疾病的診斷和指導用藥具有重要意義。因此，正確留取痰標本以提高檢驗質(zhì)量，進而指導臨床用藥，就顯得十分重要。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，81.5%的患者痰標本中是應(yīng)用抗生素之后留取的。有研究表明，患者自身原因及護理人員不重視是留取痰標本困難的主要原因[2]。調(diào)查中，護士也表示讓患者正確留取痰標本，并且在首次應(yīng)用抗生素之前留取是一個難題，新入院患者通常會主訴自己當時沒痰，清晨起來時有痰，而患者入院4小時之內(nèi)首次抗生素又必須輸入。從患者角度分析可能存在以下情況：患者對及時留取痰標本的目的、意義認識不足，認為留取痰標本對診治疾病沒什么用；患者有痰咳不出；患者確實沒有痰等。從護理人員角度分析，可能存在以下幾種情況：責任護士對及時留取痰標本認識不足，認識不到痰標本留取時間與診斷、合理用藥、住院時間、治療、傳染病篩查的關(guān)系。

痰標本留取是社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑實施過程中的重要環(huán)節(jié)，護理人員必須引起足夠重視，了解正確留取痰標本的意義，掌握痰標本留取方法，加強對患者及其家屬的宣教，使其知曉正確留取痰標本的重要性及留取方法，對于確實無痰者，可與醫(yī)生溝通，取消痰標本留取醫(yī)囑。

2.2.3 首次抗生素的使用 近年來，臨床上對于社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑的關(guān)注度逐漸提高。Barlow等研究發(fā)現(xiàn)，相對于其他急癥，醫(yī)護人員忽視了該病的嚴重性和及早治療的迫切性。目前，大多數(shù)學者更傾向于將就診至首次用藥時間縮短為4小時，甚至是1小時以內(nèi)[3]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，76.0%的患者首次抗生素能在4小時內(nèi)輸入，而超過4小時的原因有：急診入院患者，入院前已輸注抗生素；患者入院后無醫(yī)囑，需要完成相應(yīng)檢查。

2.2.4 健康教育 實施臨床路徑后的健康教育更有計劃性、時間性和針對性。在不同住院階段，患者對疾病的認識程度也不同，應(yīng)實施針對性健康教育，提高患者滿意度，而護理人員也能彌補健康教育目的不明確的不足。

3 討論

臨床路徑實施過程中，我們?nèi)〉昧艘恍┏煽儭Ｔ诮錈熜谭矫妫ㄟ^對患者進行吸煙危害教育，發(fā)放戒煙方案手冊，張貼宣傳畫，讓患者知曉吸煙的危害，勸導患者及其家屬戒煙。患者普遍對戒煙措施感興趣，對健康教育較滿意。在首次抗生素使用方面，基本能夠保證4小時內(nèi)輸入。在健康教育方面，患者住院期間都對其進行健康宣教，如入院宣教、安全宣教、潛在危險的預防宣教、住院期間疾病相關(guān)知識宣教、出院宣教。

臨床路徑實施過程中，還存在一些問題，需要不斷改進，其中最主要的是痰標本留取。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理人員對痰標本留取不夠重視，未積極干預和指導患者正確留取標本；未及時追蹤患者痰培養(yǎng)標本留取情況等，從而導致多數(shù)患者在首次抗生素應(yīng)用后留取痰標本。因此，要提高認識，加強護理人員培訓，加強對患者正確留取痰培養(yǎng)標本的干預，保證留取時效性。

社區(qū)獲得性肺炎是一種嚴重威脅人類健康的常見疾病。社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑實施過程中，合理的照顧計劃可以縮短救治時間，避免資源浪費，使患者獲得最佳照護，達到花錢最少、治療效果最好的目的。但是，在臨床路徑實施過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些問題，如痰標本留取的時效性、健康教育與患者需求等問題，需要我們繼續(xù)探討，不斷完善。

[1]易凡，支凱林.臨床路徑實施中的困境[J].醫(yī)學理論與實踐，2011，24（2）：245-246.

[2]章玉珍，王亞蓮，梁紅梅.住院患者痰標本采集不及時的原因及對策[J].臨床肺科雜志，2007，12（3）：263-264.

[3]翟介明.臨床路徑在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用現(xiàn)狀[A].中華醫(yī)學會第五屆全國呼吸系統(tǒng)感染新進展學術(shù)會議論文匯編[C].2008.