臨床藥師的個(gè)人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制

王清華

摘 要 在“以病人為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式下，從事藥學(xué)服務(wù)的臨床藥師需直接面對(duì)病人，對(duì)病人的藥物治療要擔(dān)負(fù)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和與藥物治療結(jié)果有關(guān)的法律責(zé)任。任何因臨床藥師主觀的過錯(cuò)而對(duì)病人造成損害的侵權(quán)行為，都有可能激起糾紛，甚或?qū)е聦?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律訴訟。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 藥學(xué)服務(wù) 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制

中圖分類號(hào)：R95 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

在“以病人為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式下，從事藥學(xué)服務(wù)的臨床藥師需從幕后走到前臺(tái)，直接面對(duì)病人，發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的作用，協(xié)助臨床醫(yī)師指導(dǎo)臨床合理用藥，尤其是抗茵藥物的合理應(yīng)用。深入臨床科室參與查房，結(jié)合具體的病例和患者的病情，分析、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師使用藥品的情況，使臨床用藥更加合理。臨床藥師對(duì)病人的藥物治療不僅要擔(dān)負(fù)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，還要承擔(dān)起與藥物治療結(jié)果有關(guān)的法律責(zé)任。任何因臨床藥師主觀的過錯(cuò)而對(duì)病人造成損害的侵權(quán)行為，都有可能激起糾紛，甚或?qū)е聦?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律訴訟。藥患糾紛是每一個(gè)藥師都不愿意面對(duì)的事情。因此，及時(shí)、有效地避免矛盾、解決糾紛，對(duì)臨床藥師順利開展工作至關(guān)重要。

臨床藥學(xué)服務(wù)中的藥師個(gè)人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制措施如下：

（1）樹立正確的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，防范風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)上獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，積極遵守控制風(fēng)險(xiǎn)的各項(xiàng)管理制度。

（2）正確調(diào)配處方耐心解答疑問。

調(diào)配處方要認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)，發(fā)出藥品必須做到準(zhǔn)確無誤，保障患者用藥安全。清楚交待藥物的服用方法及可能出現(xiàn)的正常生理反應(yīng)，耐心解答病人的提問。如藥品遇包裝更換引起患者疑問及價(jià)格方面的問題，都應(yīng)耐心的予以解釋。

（3）嚴(yán)格審核處方。

根據(jù)《處方管理辦法》、《藥品管理法》等法規(guī)， 對(duì)不符合規(guī)定的處方，及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系及時(shí)糾正。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。

①臨床藥師注意抗菌藥物的合理使用方面的處方審核。一、注意規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；二、注意術(shù)前預(yù)防感染應(yīng)用抗菌藥物的療程不宜過長(zhǎng)。預(yù)防用藥一般不超過24h，個(gè)別情況可處長(zhǎng)至48h'11術(shù)前給藥1次，手術(shù)超過6h的可重復(fù)給藥一次01，但臨床發(fā)現(xiàn)有的患者預(yù)防用藥長(zhǎng)達(dá)4～6d。長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用，并不能降低切口的感染率，反而會(huì)增加抗菌藥物的不良反應(yīng)。三、注意術(shù)前預(yù)防感染是否選用廣譜抗生素。如乳腺纖維腺瘤的患者，選用頭孢他啶等來預(yù)防切口感染，頭孢他啶屬三代廣譜抗生素，以抗革蘭陰性桿菌為主，而引起皮膚切口感染的主要致病菌是革蘭陽性菌一金黃色葡萄球菌，故存在選用藥物針對(duì)性不強(qiáng)，預(yù)防用藥級(jí)別過高的不合理用藥現(xiàn)象。經(jīng)臨床藥師的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與醫(yī)師溝通，給予了及時(shí)糾正同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。四、注意抗菌藥物的給藥時(shí)間和間隔時(shí)間。參與臨床查房發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)結(jié)束，才用抗菌藥物以預(yù)防感染是不科學(xué)的。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30min或麻醉開始時(shí)給藥，使切口暴露時(shí)局部組織已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中侵入切口細(xì)菌的有效濃度。在抗菌藥物的用藥時(shí)間間隔方面存在不足，如一內(nèi)酰胺類等時(shí)間依賴性抗菌藥物的給藥關(guān)鍵是充分優(yōu)化細(xì)菌暴露于藥物的時(shí)間，血藥濃度高于細(xì)菌MIC的時(shí)間應(yīng)大于給藥間隔的40%（青霉素類）至50%（頭孢菌素類），一般采取增加給藥次數(shù)來達(dá)到這一目的，至少應(yīng)每日2次給藥；對(duì)于高M(jìn)IC的時(shí)間依賴性抗菌藥物應(yīng)采取持續(xù)靜脈給藥的方法，每日一次給藥只能使細(xì)菌處于一種亞致死狀態(tài)，不但影響療效，而且易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。

②臨床藥師注意藥物適應(yīng)癥方面的處方審核。如銀杏達(dá)莫注射液具有擴(kuò)張心血管、腦血管，改善腦缺血產(chǎn)生的癥狀和記憶作用，適用于預(yù)防和治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、血栓栓塞性疾病，但忌與肝素、雙香豆素抗凝藥同時(shí)使用，否則易引起出血傾向。

③臨床藥師注意用藥方法方面的處方審核。硝苯地平控釋片口服時(shí)，必須整片吞服，若掰開后服用可影響其療效，大部分降血糖藥應(yīng)在餐前服等；有些藥物靜脈輸液時(shí)藥物外漏，尤其是化療藥物及收縮血管的藥物外漏后如未及時(shí)處理，就會(huì)引起組織壞死。如果臨床藥師在用藥前做好此方面的指導(dǎo)工作，就會(huì)避免許多藥害事故的發(fā)生。

④臨床藥師注意藥物相互作用方面的處方審核。藥師參與臨床藥學(xué)服務(wù)，避免由于藥物相互作用所引起的不良反應(yīng)和配伍禁忌的發(fā)生。不但減輕了患者的病痛而且還增加了其戰(zhàn)勝疾病的信心。如胃潰瘍伴嘔吐的患者，給予膠體果膠鉍、莫沙必利等治療。前者為胃動(dòng)力藥不宜與后者胃粘膜保護(hù)藥合用，若配伍必然由于胃動(dòng)力作用而減弱胃粘膜的保護(hù)作用進(jìn)而影響療效。另外，強(qiáng)心苷不宜與排鉀利尿藥或糖皮質(zhì)激素合用，后兩者均可促進(jìn)鉀排出，使血鉀降低，增加心臟對(duì)強(qiáng)心苷的敏感性，易發(fā)生心律失常。

⑤臨床藥師注意特殊患者用藥方面的處方審核。特殊患者，如嬰兒、兒童、老人、孕婦、哺乳期婦女、肝病、腎病及中、晚期癌癥患者等，臨床藥師在醫(yī)師用藥時(shí)能主動(dòng)協(xié)助并指導(dǎo)哪些藥物是禁用的，哪些是慎用的，哪些是調(diào)整劑量使用的，這樣大大減輕了患者的病痛，使用藥更加合理、安全和有效，從而增加了患者的依從性和對(duì)治療的信心，利于患者早日康復(fù)。

（4）臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行正確的用藥指導(dǎo)和用藥教育。

有的患者對(duì)依從性缺乏正確認(rèn)識(shí)與理解，隨意自行調(diào)整藥物劑量，或者隨意停藥，以致治療失敗。藥師應(yīng)不斷的提高調(diào)配處方的水平，認(rèn)真審方、調(diào)配、發(fā)藥時(shí)應(yīng)耐心交代用藥方法，對(duì)毒副作用較大的藥品以及一些特殊用藥方法更應(yīng)詳細(xì)交代，盡量使患者能掌握用藥方法與有關(guān)注意事項(xiàng)，這樣才能提高患者的依從性。藥師醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，通過宣傳教育讓患者自覺提高依從性。

對(duì)藥品服藥方法用藥交代時(shí)注意以下情況： ①在口服時(shí)有特別注意事項(xiàng)的， 就要求藥師在配方發(fā)藥時(shí)多交代一句，引起病人的重視。②胃腸道疾病是常見的疾病，按其病種、病情的需要和藥物作用機(jī)制的特點(diǎn)，掌握好用藥的時(shí)間和方法，才能獲得最佳療效。③對(duì)于一些特殊用法的藥物如外用藥物、氣霧劑、胰島素筆芯注射劑等，對(duì)于第一次使用的病人因其不能掌握正確的使用方法，治療的效果就會(huì)受到相應(yīng)的影響，而達(dá)不到應(yīng)有的治療效果。④藥物的時(shí)辰藥理學(xué)：如降壓藥一般要晨起時(shí)服，因人體血壓有明顯的晝夜節(jié)律，以上午8～9h為最高，故若每日1次給藥則在早飯后服用為宜；鎮(zhèn)靜催眠藥臨睡前服用；抗酸藥于餐后服用的效果比餐前服用為佳；胃動(dòng)力藥則應(yīng)在飯前服用等。

對(duì)于藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)用藥交代時(shí)注意：①一些服用氟喹諾酮類藥物的病人， 在發(fā)給病人藥物的同時(shí)要提醒病人服用這類藥物后應(yīng)避免過多暴露于陽光中， 因少數(shù)患者會(huì)發(fā)生光敏反應(yīng)，如發(fā)生光敏反應(yīng)需立即停藥。②如有些高血壓病人在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利）這類藥物時(shí)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生干咳，在病人咨詢時(shí)要告知病人這是該類藥物最常見的不良反應(yīng)，不必驚慌， 如果干咳不是很明顯， 建議不要換藥，如果干咳很嚴(yán)重， 甚至影響睡眠，則應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下更換其他藥物。③如老年患者因關(guān)節(jié)疼痛長(zhǎng)期或大量服用水楊酸制劑或其他解熱鎮(zhèn)痛劑，可能加重老年患者的潰瘍病。

某些藥物帶回家時(shí)需一定的儲(chǔ)存條件如溫度、光線等， 藥師在配發(fā)該類有特殊儲(chǔ)存要求的藥物時(shí)應(yīng)主動(dòng)告知病人如何合理的存放藥物。如調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的藥物培菲康，短時(shí)間處于常溫環(huán)境中，不會(huì)失活，但是最好存放于2～8℃冰箱中， 以免雙歧桿菌三聯(lián)活菌的失活而失效。還有一些藥物需要避光儲(chǔ)存，如喹諾酮類抗菌藥、大部分化療藥物以及維生素K1、甲磺酸加貝酯、氨茶堿、維生素C、硝酸甘油在光線作用下會(huì)使其變質(zhì)，應(yīng)囑病人放置在棕色瓶中并置于暗處保存。

（5）臨床藥師為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥咨詢。

臨床藥師注意為臨床醫(yī)師提供藥物信息包括各類新藥信息、合理用藥、不良反應(yīng)報(bào)告、藥物配伍禁忌、相互作用、禁忌證等，為臨床合理用藥提供依據(jù)。為臨床護(hù)士提供注射劑的正確配制方法使其了解藥物用不同溶媒、溶解或稀釋的容積、濃度、滴速及配伍變化，盡量減少輸液的不良反應(yīng)。

（6）臨床藥師充分發(fā)揮藥物監(jiān)測(cè)方面的作用。

發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)督促醫(yī)生填寫不良反應(yīng)報(bào)告，指出用藥不合理之處，如注射用水溶性維生素（凍干型）在使用時(shí)，必須在用無電解質(zhì)的葡萄糖加以溶解并在24h內(nèi)用完，若用5%葡萄糖氯化鈉時(shí)，應(yīng)提醒醫(yī)生，經(jīng)更改簽字后再發(fā)藥。通知相關(guān)科室避免同樣情況再次發(fā)生，對(duì)于新藥和上市5年以上的藥品使用時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)密切觀察療效及潛在ADR的發(fā)生如發(fā)現(xiàn)新的和罕見的藥物不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告處理。所以臨床藥師在保證患者用藥的安全和有效方面發(fā)揮了醫(yī)師不可替代的作用。

（7）認(rèn)真記錄藥歷。

患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。患者有損害，引起醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，否則推定有過錯(cuò)。藥歷具有法律意義，是藥師臨床工作的書面證明文件。藥歷應(yīng)從藥師首次接觸病人時(shí)就開始建立。建立藥歷時(shí)，藥師要注意詢問并記錄病人的疾病狀況、以往病史、用藥史和藥物過敏史，盡可能了解病人長(zhǎng)期的身體、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況。藥歷內(nèi)容應(yīng)力求詳實(shí)、完備，藥師所參與的查房、會(huì)診、搶救、藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)、合理用藥指導(dǎo)以及制訂個(gè)體化給藥方案等工作，均應(yīng)依實(shí)際情況按規(guī)范格式做出描述、總結(jié)和抄錄，同時(shí)簽字并永久保留。

（8）注意臨床服務(wù)中的言行，合理安排隨訪時(shí)間。

藥師在對(duì)病人進(jìn)行囑托、提供保健知識(shí)教育、接受病人咨詢以及與病人交流其他信息時(shí)，態(tài)度一定要誠(chéng)懇、真摯，語言表達(dá)要明確、簡(jiǎn)潔，內(nèi)容要完整，前后觀點(diǎn)一致，謹(jǐn)慎而言。既不能任意夸大藥物療效，也不能隨意淡化由藥物治療所引起的問題；避免絕對(duì)化的描述和主觀臆斷的保證；在未準(zhǔn)確分析各種情況前不過早下結(jié)論；和醫(yī)護(hù)人員積極交流意見和建議；不貶低或詆毀醫(yī)療團(tuán)體中的任何成員；不越職隨意更改治療方案。病人在結(jié)束醫(yī)院的治療離開醫(yī)院后，藥師要合理安排隨訪時(shí)間，有效追蹤病人治療后的狀況，及時(shí)獲取病人反饋的信息。針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的問題（如藥品不良反應(yīng)等），盡可能地為病人提出可行的解決方法或途徑，以便及時(shí)化解許多可以避免的藥患糾紛。

總之，在新的藥學(xué)服務(wù)環(huán)境下，臨床藥師必須不斷加強(qiáng)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在合理使用職責(zé)權(quán)利的情況下，充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)，適應(yīng)新需求，迎接新挑戰(zhàn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效藥學(xué)服務(wù)。

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