子宮動脈結扎聯合B-Lynch縫合術在產后大出血患者中的運用

陳小英，殷榮財，廖春圓

產后大出血是孕產婦死亡的主要原因之一，其中因產 婦，胎盤或胎兒因素等直接或間接導致的宮縮乏力是產后大出血的主要原因。兇險性產后大出血致死率高，多指短時間內出血量＞1 000 ml。目前針對產后出血的治療包括[1]：縮宮素、按摩等藥物保守治療，B-Lynch縫合術，B-Lynch縫合術聯合宮內球囊填塞[2]，以及選擇性血管結扎或栓塞，甚至子宮切除。目前有報道B-Lynch縫合術聯合宮內球囊填塞治療產后大出血的文獻[3]，針對子宮動脈結扎聯合B-Lynch縫合術較少研究。本研究，我們比較了子宮動脈結扎聯合B-Lynch縫合術與單純B-Lynch縫合術療效分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2013年1月～2016年6月婦產科住院產婦，101例出現不同程度產后出血。其中41例因兇險性產后大出血皆行B-Lynch縫合術，聯合或不聯合子宮動脈結扎。收集這些患者臨床基本資料及手術記錄，進行療效分析比較。本研究通過醫院倫理委員會以及患者及家屬知情同意。所有患者起始均接受了標準的內科藥物治療，如以125 ml/h靜脈滴注催產素20單位，肌注麥角新堿0.5 mg，舌下含服卡孕栓0.5 mg和米索前列醇800 μg。

1.2 方法 B-Lynch縫合術由5年以上經驗豐富的婦產科醫師實施[2]。運用可吸收的1/0單線90 mm圓針縫合。子宮切口最后縫合。最后孕婦截石位，反復觀察并核實陰道是否再出血，如無出血，關閉腹腹及腹部筋膜。行聯合治療的病例，均先解剖出子宮動脈并快速結扎雙側子宮動脈，再行經典的B-Lynch縫合術。先結扎子宮動脈可減少術區視野出血量。術中估計出血量為紗布吸收血量及吸引器內吸引血量總和。出血停止時間如方法中所述，直接反應手術持續時間。近期并發癥主要有感染，如子宮內膜炎以及切口感染等。患者住院及出院半年進行常規隨訪，詳細記錄術后并發癥情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計數資料以“x±s”方式表示。分類變量以中位數，最小值，最大值表示。運用Student’st檢驗和AN0VA來比較計數資料間的差別。χ2檢驗比較分類變量。以P＜0.05為統計學有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者經內科藥物保守治療無效后行進一步外科處理。其中21例實行了單純B-Lynch縫合術，20例行子宮動脈結扎聯合B-Lynch縫合術止血治療。兩組病例的基本的臨床特征，包括平均年齡，平均孕期，孕史以及宮縮乏力原因，初始出血量。宮縮乏力原因包括胎盤早剝、巨大胎兒、子癇前期、羊水過多、多胎妊娠、梗阻性臨產。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組臨床基本特征比較B-Lynch術+動脈結扎與單純B-Lynch術

2.2 收集兩組的手術記錄及過程，如手術成功率、術中估計出血量、出血停止時間以及術后近期并發癥（感染）。手術成功指出血停止，未再返工或采取其他有創治療手段。表2所示：單純B-Lynch術組與B-Lynch術+動脈結扎組所有病例均成功止血；B-Lynch術+動脈結扎組術中估計平均出血量明顯少于單純B-Lynch術組，差異有統計學意義（P=0.03）。同時出血停止時間上，B-Lynch術+動脈結扎組亦明顯少于單純B-Lynch術組。所有病例均未出現術后感染等并發癥，見表2。

表2 單純B-Lynch術組與B-Lynch術+動脈結扎組療效分析

3 討論

B-Lynch縫合術自1997年始運用于保守治療無效的產后大出血以來，避免了無數產婦因兇險性產后大出血而切除子宮[1,4]。然而，關于B-Lynch縫合術聯合其他治療產后大出血的方法是否療效更佳[1]，目前研究較少。本院治療兇險性產后大出血方法主要為B-Lynch縫合術聯合或不聯合子宮動脈結扎術。本研究針對子宮動脈結扎聯合B-Lynch縫合術與單純B-Lynch縫合術進行了回顧性療效分析。本研究結果揭示了子宮動脈結扎聯合B-Lynch縫合術治療兇險性產后大出血較單純B-Lynch縫合術手術持續時間短，出血少，成功率及近期并發癥基本一致。

大量研究[5-7]已證實各種阻斷供血動脈的措施對產后難治性出血有一定療效，如盆腔動脈部分栓塞、髂內動脈結扎等等。Baris Kaya等人研究發現[6]髂內動脈結扎聯合Bakri球囊或B-Lynch縫合術等其他傳統治療手段可降低孕產婦子宮切除率，并且并不影響以后懷孕。英國倫敦醫學院Yoong等[3]運用B-Lynch縫合術聯合Bakri球囊加壓可更有效地治療產后難治性大出血。研究表明盆腔動脈選擇性栓塞是產后止血的有效方式[5,7]。上述各項研究均表明聯合多種途徑治療難治性產后大出血有效率更高，本研究研究分析了B-Lynch縫合術聯合子宮動脈結扎術在產后大出血中的療效。進行B-Lynch縫合術的同時進行盆腔供血動脈——子宮動脈結扎止血，達到縮短手術時間并減少出血量。本研究結扎子宮動脈，而非前述研究的髖內動脈，類似于介入下超選擇性栓塞出血動脈從而達到止血目的。結扎子宮動脈可于手術時同時完成，簡潔易行，可操作性強，這樣縮短了手術時間，比介入栓塞及其他手段節省時間。

本研究所有病例均成功止血，B-Lynch縫合術聯合動脈結扎組術中估計平均出血量明顯少于單純B-Lynch縫合術組。同時B-Lynch術聯合動脈結扎組在出血停止時間方面亦明顯縮短。結果表明，聯合治療病例無論出血量（失血量），還是出血停止時間（即止血時間）均優于單純B-Lynch縫合術病例。子宮動脈的結扎減少了術區的滲血，手術視野更清晰，從而達到縮減手術時間。因此，聯合治療的方法相對安全高效。鑒于本文僅為單中心的小樣本回顧性研究，難免存在局限性，有待進一步開展多中心前瞻性的研究進一步論證和推廣。

綜上所述，本研究探討了子宮動脈結扎聯合B-Lynch縫合術在兇險性產后大出血孕產中運用。結果表明，子宮動脈結扎聯合B-Lynch縫合術較單純B-Lynch縫合術縮短止血時間，減少出血量，是治療保守治療無效的兇險性產后大出血的一種更安全、便捷的的方法。

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