不同靶濃度瑞芬太尼在老年直腸癌切除術機體應激反應和肺功能指標

范華榮

結直腸癌是消化道系統腫瘤中的一種常見惡性腫瘤，近年來，老年人直腸癌的發病趨勢逐漸增加，其導致患者的死亡率均隨年齡增長而增加[1]。最好的根治治療方法是行直腸癌切除術，但是由于老年人體質較弱，手術應激反應大，可能在術后并發多種肺部疾病，如肺不張，胸腔積液及呼吸窘迫綜合征等[2]。這有可能是麻醉作用的影響。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，長時間輸注給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，體內無蓄積。本實驗在老年直腸癌切除術采取不同濃度瑞芬太尼來觀察機體應激反應和肺功能指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過本院倫理委員會通過，患者術前均簽署麻醉知情同意書。選擇在本院2016年1月～2017年4月行直腸癌切除術的患者120例，其中男66例，年齡65～79歲，平均年齡（72±7）歲，體質量52～73 kg，平均（62.5±10.5）kg，女54例，年齡65～74歲，平均年齡（69.5±4.5）歲，體質量48～61 kg，平均（54.5±6.5）kg，根據美國麻醉醫師（ASA）體格情況分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除：①心肝腎疾病患者；②基礎肺疾病的患者，如慢性肺氣腫，支氣管哮喘；③上呼吸道感染病史的患者；④過敏史的患者。將120例患者編號，隨機分為A、B、C 3組，每組40例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前常規禁飲禁食，進入手術室后進行心電監護，局麻下行橈動脈穿刺。采用靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，芬太尼3 μg/kg進行麻醉誘導。接著進行不同的維持策略，A組為0.5 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚；B組為1.0 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚；C組為1.5 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚。手術結束拔除氣管導管，并進行面罩吸氧5 L/min。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前（T0），瑞芬太尼達到靶濃度時（T1），瑞芬太尼達到靶濃度2 min（T2），瑞芬太尼達到靶濃度6 min（T3），瑞芬太尼達到靶濃度10 min（T4）記錄腎上腺素（epinephrine，E），去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE），心率（Heart Rate，HR），平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon diox-ide,ETC02），血壓飽和度（Sp02）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組不同靶濃度瑞芬太尼對機體產生的應激反應比較相比于T0，A組在T1、T2、T3、T4時的E、NE、HR、MAP都升高，兩組之間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；而B組和C組在T1、T2、T3、T4時的E、NE、HR、MAP并沒有明顯變化，兩組之間比較沒有統計學差異。同時，與A組相同時間段相比，B組和C組的E、NE、HR、MAP都有所降低，兩組之間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組不同靶濃度瑞芬太尼對機體產生的應激反應比較（x±s）

2.2 3組不同靶濃度瑞芬太尼對機體肺功能的影響比較A組和B組在同組中，與T0期相比,在T1、T2、T3、T4時的ETC02，Sp02無明顯變化，兩組之間比較無明顯差異。C組在同組中，與T0期相比,在T1、T2、T3、T4時的 ETC02，Sp02明顯降低，兩組之間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。與A組相比，C組在T1、T2、T3、T4時的 ETC02，Sp02明顯降低，兩組之間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組不同靶濃度瑞芬太尼對機體肺功能的影響比較（x±s）

3 結果

老年直腸癌的患者其根治手術并發癥發生率可達14.6%～41%，結直腸癌患者在麻醉及手術過程中，肺防御機制減弱或破壞，使得容易產生肺部感染及肺不張等并發癥[3-4]。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，其分解速度快，起效快，鎮痛作用強[5-6]。同時，較長時間的手術會導致患者術后無法在預定的時間內蘇醒，增加了麻醉藥物的不可控性，而瑞芬太尼能夠長時間輸注給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，體內無蓄積，對于解決這一問題起到了極大地作用。盡管瑞芬太尼復合異丙酚在醫學界已經廣泛應用，但對其采用的濃度仍沒有統一。因此本實驗就在直腸癌手術患者中研究了不同靶濃度瑞芬太尼對機體應激反應和肺功能指標，以此來建議臨床麻醉中使用瑞芬太尼的濃度。

強烈的應激反應會對手術造成影響，更甚者會影響患者的預后。因而對于手術中選擇合適的應激反應指標來了解應激反應的生理狀況，以此來觀察本實驗中瑞芬太尼濃度對機體的變化。那么選擇合適的應激反映指標就起到了關鍵作用。應激反應是一種下丘腦-垂體-腎上腺皮質功能增強以及交感神經興奮的反應，這就會引起腎上腺素和去甲腎上腺的升高，從而導致血管收縮，血壓升高，心率加快等表現。研究表明，在腹部手術中，瑞芬太尼復合異丙酚能夠有效的抑制應激反應[7]。瑞芬太尼能夠有效的抑制手術中的應激反應，瑞芬太尼復合異丙酚比傳統麻醉方式產生的應激反應要小[8]。本實驗的研究表明1.0 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚和 1.5 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚能夠有效的控制E、NE、HR、MAP，維持了良好的血流動力學。

同時，本研究進行了患者肺功能的測定，盡管瑞芬太尼分解速度快，起效快，鎮痛作用強，但瑞芬太尼也會導致呼吸抑制，主要通過激動呼吸中樞μ受體而產生的呼吸抑制，也可以通過延髓和腦橋，影響呼吸頻率和周期[9]。研究表明，瑞芬太尼的呼吸抑制呈濃度依賴性[10]。因此，本實驗同時測定了ETC02以及Sp02，結果發現1.0 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異 丙 酚 對 呼 吸 抑 制 作 用 很 小 ，但1.5 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚的ETC02以及Sp02明顯降低，這說明此濃度的瑞芬太尼對肺功能產生了影響，從而抑制了呼吸。

綜上所述，在直腸癌手術中，選取1.0 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）異丙酚來進行麻醉是最適宜的。

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