術前結合多媒體宣教對GERD患者的心理干預及臨床意義

張紅芳 吳璐寧★ 王知非 劉軍偉

胃食道反流病（GERD）指胃﹑十二指腸內容物反流至食管，引起反酸﹑燒心等癥狀，也可伴有胸痛﹑反流性咳嗽及反流性咽喉炎等食管外的表現。該疾病的很多患者就診于各個學科，王步峰［1］曾報道過2例以肺炎﹑咽喉炎為首發臨床表現來就診。由于臨床醫生對這一疾病的診治缺乏經驗，導致臨床上很多患者未得到正確的診治，對這一疾病的患者宣教也相對較少。因此，很多患者即使在術前對此病的外科治療仍缺乏足夠的了解，術后常對很多常規的情況不理解，容易產生焦慮而影響了患者體驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過對本中心從2016年3月至12月完成的25例GERD患者進行回顧性分析。其中男11例，女14例；年齡45～79歲，平均（62.2±8.9）歲。分為干預組（n=15）和對照組（n=10），所有患者按照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》［2］的診斷標準診斷為GERD，均成功實施腹腔鏡Nissen胃底折疊術。

1.2 方法 兩組均進行常規治療，干預組在常規治療的基礎上采用美國佛羅里達醫院GERD外科專家Eubanks專門錄制的患者教育視頻進行術前宣教。教育內容包括發病原因﹑所需檢查﹑診斷﹑手術方法﹑術后注意事項等，同時結合獲得授權同意使用的美國內鏡外科協會的GERD患者術前宣教的圖示，制作成宣教彩頁。具體如下：（1）手術方法：GERD的外科手術治療，有多種手術方式，主要有完全胃底折疊術和部分胃底折疊術。完全胃底折疊術也叫Nissen胃底折疊術，部分胃底折疊術有胃底前臂折疊術（Dor術）和胃底后壁折疊術（Toupet術）。目前最常用的是腹腔鏡Nissen胃底折疊術。該術式通過在食管遠端2cm建立折疊瓣進行加壓，增強LES的張力，修復膈肌和食管遠端之間的解剖結構，從而達到抗反流作用。（2）術后注意事項：①術后住院時間：多數患者術后第1天即出院回家。如果患者在術后有明顯的疼痛﹑腹脹等情況，可適當延長住院時間。②術后飲食：術后第1天可進無渣流質，流質的時間一般需要2周。2周后，如果患者無不適，則可進軟食2周。4周后，患者可以恢復普食。大約需要3～6個月，患者才會緩慢恢復至以前的食量。因此，應對患者進行定期隨訪，使患者有足夠的信心和耐心來度過緩慢的恢復過程。③術后并發癥：有出血﹑感染﹑腹腔內在臟器（如胃﹑食管﹑脾臟﹑肝臟）的損傷﹑氣胸﹑折疊瓣的失敗（移位﹑復發疝﹑線結松開﹑折疊過緊），導致術后仍會出現反流﹑嘔吐﹑吞咽困難等。出現并發癥的發生率極低，約4%～8%［3］。④手術可能情況：打嗝﹑嘔吐﹑吞咽困難；腸蠕動的變化，如便秘﹑腹瀉；飽腹感，體重下降；腹脹，排氣頻繁。以上這些是術后患者可能會經歷的，但并不是每個人都會出現。這些困難患者的癥狀都只是暫時的，在3個月后會恢復正常。

1.3 觀察指標 術后均應用醫院內焦慮與抑郁量表（HADs）［4］通過問卷的方式對所有患者進行評分，該量表有14個項目，每個項目均分為4級評分，總分值（HADs score）劃分為0～7分屬無癥狀；8～10 分屬癥狀可疑；11～21分屬存在確定性癥狀。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宣教干預顯效分析 結果顯示，對照組10例患者中4例出現焦慮抑郁癥狀，占40%；干預組15例患者均無出現焦慮抑郁癥狀，百分比為0%。見表1。

表1 對照組與干預組顯效分析（n）

2.2 對照組與干預組焦慮與抑郁癥狀積分的比較 對照組10例患者中，4例患者的焦慮與抑郁評分分別為14分﹑10分﹑9分﹑9分，其余6例評分均＜7分，平均（6.7±3.7）分；干預組15例患者評分均＜7分，平均（3.3±1.0）分。每個患者均視頻記錄感受并且門診隨訪，都預后良好并體驗佳。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著國際學術交流的廣泛開展，越來越多醫生去國外進修，加之國內火箭軍總醫院汪忠鎬院士胃食道反流團隊的積極普及工作，使該疾病的診治得以在部分醫院開展。同樣，如何對相關的醫生和患者進行宣教也尤為重要，因為只有首診的醫生對該疾病及外科治療了解后，才能更好診斷并可以將患者正確轉診，同時也符合國家分級診療政策的有效實施。另外，只有患者對該疾病有足夠的了解，才能更好配合醫生完成正確的診治，并順利度過手術后的恢復階段，減少焦慮。這一切，對提升患者體驗和術后康復非常重要，尤其在國內，這樣的宣教對提高醫患溝通質量非常重要。除了上述優點，還可以避免更多醫患糾紛。在該方面，國際上做的很先進，也是國外醫療的優勢所在。

GERD是一種多因素引起的常見身心疾病，其中心理因素是主要致病因素之一。有研究顯示［5］，GERD患者存在較多的疑病，如癔癥樣表現及焦慮抑郁癥狀。GERD能增加患者焦慮﹑抑郁的發生率，而焦慮﹑抑郁等心理因素也通過神經﹑內分泌系統來影響胃腸的運動功能及內分泌功能，最終使胃腸激素分泌發生異常，導致LES功能障礙，加重GERD 的各種臨床表現［6］。進一步研究發現［7］，心理因素對GERD患者康復及生活質量的影響較其他疾病如心力衰竭﹑糖尿病等更嚴重。因此，對GERD患者進行護理干預及心理干預能改善患者的焦慮﹑抑郁狀態，提高生活質量及治療效果。目前，HADs具有較好的信效度，可作為綜合性醫院焦慮抑郁情緒的篩查工具。

本文提供的宣傳材料，結合多媒體講解等，可以良好地幫助患者教育溝通，并作為術后指導。相比以往資料，更生動并便于理解。本資料中，對照組中4例患者HADs評分＞7分，而干預組所有患者HADs評分＜7分。因此，在術前對患者進行宣教對治療和康復具有重要作用。由此看出患者的心理狀態對其本身的愈后具有一定的關系。因此，作為專科護士，應充分意識到焦慮﹑抑郁等心理因素對患者疾病的影響，輔以心理指導﹑術前宣教配合醫生的治療，使患者對自己的疾病有更深入的了解，增加患者對醫護人員的信任，積極配合治療，減少患者心理上的負擔，有助于患者術后恢復。

作者之一在克利夫蘭和佛羅里達醫院分別進修GERD外科，深感醫生與患者交流之深入細致，患者體驗在醫療護理中得到極大重視。特邀請佛羅里達醫院Eubanks教授錄制了其經常應用的患者宣教，翻譯并請丁香園制作多媒體患者宣教，收到了良好的臨床效果。在美國跟導師門診學習后回國開展，至今完成25余例，除了通過完善的術前檢查找到適應癥患者，嚴格按照國外學習的手術標準操作，取得了較好的臨床效果。從對疾病的不了解到能了解該疾病的發病原理及診治，能像國際先進國家臨床醫療一樣，做出最滿意的患者宣教和溝通。而隨著該疾病診治推廣普及，更多的醫院都需要類似的材料，鑒于此，作者將資料進行整合，為有需要的同行提供參考。

同樣，向患者解釋手術的風險也同樣重要。目前，有的中心提倡GERD外科手術采用日間手術，本中心患者目前通常是術后2～3d出院，使得針對患者術后的各種指導顯得尤為重要。為了減少并發癥及后遺癥的發生，可以建議患者盡早的下床活動﹑積極走路﹑適當騎自行車等，這樣可以使患者更早地恢復體能，減輕痛苦，但不能過度的活動，盡量避免腹部用力。這些宣教可以幫助患者理解術后所有可能經歷的不適反應，避免焦慮，更好地平穩度過康復過程。

［1］ 王步峰．胃食管反流病誤診為肺炎、咽喉炎2例臨床分析．中國社區醫師,2014,30(8):39-39．

［2］ 陳旻湖,侯曉華,肖英蓮,等．2014年中國胃食管反流病專家共識意見．胃腸病學,2015,(3):155-168．

［3］ Se Ryung Yamamoto, Masato Hoshino, Kalyana C． Nandipati, et al． Long-term outcomes of reintervention for failed fundoplication:redo fundoplication versus Roux-en-Y reconstruction． Surgical Endoscopy, 2014,28(1):42-8．

［4］ 鄭磊磊,王也玲,李惠春．醫院焦慮抑郁量表在綜合性醫院中的應用．上海精神醫學,2003, 15(05):264-266．

［5］ 高彥,陳繩武,藍宇．GERD患者的心理因素及綜合治療．世界華人消化雜志,2007,15(19):2148-2150．

［6］ 張仕菊,田字彬．胃食管反流病患者心理因素與疾病癥狀的相關性分析．泰山醫學院學報,2016,37(9):983-986．

［7］ Fabio Pace,Paola Molteni,Ingela Wiklund．Outcome research in gastroenterology:the case of gastroesophageal reflux disease(GERD)．Drug Development Research,2006,67(3):251-259．