Alcock陰部神經阻滯在無痛人流術中的應用

沈徐 施曉君 姚益冰

傳統的無痛人工流產術，常規使用靜脈麻醉，患者術中能安靜入睡，無體動［1］。但不能抑制子宮頸及子宮體的神經末梢，當術中擴張宮頸口引起對子宮的牽拉，以及負壓吸引管對子宮壁的強烈刺激等［2］，均會引起患者體動﹑呻吟及生命體征的波動，需要及時追加麻醉藥物以維持患者安靜睡眠狀態，保障手術操作順利進行。而術中追加麻醉藥物，易導致患者蘇醒延遲，延長離院時間，降低滿意度，不利于患者康復。在Alcock管（陰部管）內施行陰部神經阻滯麻醉［3］，可阻斷子宮頸及子宮體神經纖維的向心性傳導，降低迷走神經興奮性，能更有效地使宮頸肌肉松弛變軟，患者痛覺減輕或消失。本研究通過對比觀察經Alcock管進行陰部神經阻滯后，患者在無痛人流手術過程中的各方面表現及術后蘇醒程度﹑疼痛指數等指標，為更好的指導術中術后鎮靜鎮痛，減少全麻藥的使用，促進康復提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至6月期間在本院自愿要求行無痛人工流產術的早孕婦女共100例，年齡 18～45歲，體重 40～65kg，妊娠期 35～55d；ASA 分級I～Ⅱ級，心﹑肺﹑肝﹑腎﹑凝血功能正常。采用隨機數字表法分為Alcock陰部神經阻滯復合靜脈全身麻醉組（A組）和單純靜脈全身麻醉組（B組），每組各50例。排除標準：術前服用米索前列醇者；嚴重藥物過敏史者；拒絕進行實驗者。兩組基本資料比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，參與研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前常規禁食禁飲，未使用術前藥，常規開放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液5ml/（kg·h），面罩吸氧，氧流量5L/min，調整患者頭部位置，保持呼吸道通暢。用飛利浦多功能監測儀監測平均動脈壓（MAP）﹑心率（HR）﹑心電圖（ECG）﹑血氧飽和度（SpO2）。兩組患者麻醉誘導方式均為緩慢靜脈注射丙泊酚2mg/kg，芬太尼1μg/kg。待手術醫生消毒鋪巾后，A組患者施行Alcock管內陰部神經阻滯：術者左手食指和中指伸入陰道內與拇指相對觸及坐骨結節，在坐骨結節下緣內側面上方2.7cm處先作一皮丘，然后垂直進針3～4cm，即可到達陰部管，回抽無血后注入1%鹽酸利多卡因10ml，對側操作方法相同［4］，神經阻滯耗時（3.2±0.5）min。等待5～10min，患者會陰部感覺消失后，進行麻醉誘導，待患者意識消失后進行手術操作；B組患者直接行麻醉誘導，待意識消失后進行手術操作。術中若患者有體動反應，則每次追加丙泊酚0.5mg/kg，若出現呼吸抑制（SpO2＜90%），則給予托下頜處理，仍不能改善時給予面罩正壓通氣輔助呼吸。術畢待患者蘇醒，觀察30min后可在家屬陪同下離院。本研究中麻醉操作均由同一位麻醉醫師完成，陰部神經阻滯及人工流產術均由同一位婦科醫師完成。

1.3 觀測指標 （1）記錄兩組患者在麻醉誘導前（T0）﹑麻醉誘導后1min（T1）﹑手術操作時（T2）﹑蘇醒時（T3）的HR﹑MAP﹑SpO2指標。（2）觀察手術操作時宮頸口松弛程度（松：能無阻力通過6號擴張棒；中：能無阻力通過5號擴張棒；緊：需用力才能通過5號或以下擴張棒）［5］﹑手術時間﹑術中體動反應﹑丙泊酚用量﹑術后30minVAS評分（0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛），蘇醒時間等指標。蘇醒時間是指手術結束至患者能夠被喚醒，說出自己的姓名﹑時間﹑地點（即RamsayII級）。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。正態分布計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 n 年齡（歲） 體重（kg） 妊娠期（d）A組 50 29.2±5.1 54.5±7.8 44.5±5.2 B組 50 28.9±5.5 56.2±8.3 45.1±4.8

2.2 兩組患者MAP﹑HR﹑和SpO2的比較 見表2。

表2 兩組患者MAP、HR、和SpO2的比較（）

表2 兩組患者MAP、HR、和SpO2的比較（）

注：與T0比較，*P＜0.05；T2時與B組比較，#P＜0.05

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） A組 50 84.5±6.5 76.1±6.8* 76.7±7.2# 82.1±7.4 B組 50 85.1±6.2 75.8±7.2* 95.3±5.8 81.8±7.6 HR（次/min） A組 50 78.5±8.7 70.5±9.1* 71.5±8.6# 76.8±8.8 B組 50 78.3±8.5 69.8±8.9* 92.3±8.5 75.9±9.2 SpO2（%） A組 50 99.1±0.7 94.8±2.1* 96.5±1.6 98.6±1.2 B組 50 99.0±0.8 95.1±1.5* 95.7±2.2 98.7±1.4

2.3 兩組患者術中和術后情況比較 見表3。

表3 兩組患者術中和術后情況比較（）

表3 兩組患者術中和術后情況比較（）

注：與B組比較，*P＜0.05

術后30minVAS評分（分）A組 50 112±15* 5（10）* 15.1±6.5* 3.1±0.9* 1.6±0.8*B組 50 145±22 30（60） 18.3±5.2 5.6±1.8 3.3±0.6組別 n 術中丙泊酚總用量（mg）體動反應（%）手術時間（min）蘇醒時間（min）

2.4 兩組患者宮頸口松弛程度比較 見表4。

表4 兩組患者宮頸口松弛程度比較 ［n（%）］

3 討論

陰部神經由骶2﹑骶3﹑骶4神經前支發出神經纖維組成，其中以骶3的神經分支最粗大﹑明顯。有時還接受骶1，骶5神經的前支［6］，陰部神經穿梨狀肌下孔出盆腔，在梨狀肌和尾骨間貼近坐骨棘處越過骶棘韌帶，在陰部內動﹑靜脈內側伴其穿經坐骨小孔進入陰部管（Alcock管），行于坐骨直腸窩外側壁內表面，在Alcock管后部發出肛神經，余部在Alcock管前部再分成會陰神經和陰莖背神經（陰蒂背神經）兩終支。三支神經分別支配肛門周圍皮膚﹑肛提肌及大小陰唇［7］。

傳統的陰部神經阻滯常規經外陰坐骨棘處施行神經阻滯，因其進針較深，操作過程中容易損傷其伴行的陰部內動﹑靜脈而造成出血，影響麻醉效果。而在Alcock管（陰部管）內施行陰部神經阻滯麻醉，損傷血管的概率較小，減少了麻醉過程中出血﹑血腫等的發生，且坐骨結節定位容易，操作比較簡單﹑安全﹑有效。

本資料結果顯示，經Alcock管行雙側陰部神經阻滯，能較好地抑制術中應激反應及術后腹痛，患者術中體動少，麻醉藥物使用量減少，血流動力學狀態更加穩定，術后蘇醒快，疼痛指數降低。有效減少包括出血﹑盆腔組織損傷﹑子宮穿孔等潛在的并發癥，復合應用于門診無痛人工流產術的麻醉效果明顯優于單一使用丙泊酚與芬太尼。由于本資料中使用1%的鹽酸利多卡因各10ml阻滯陰部神經，未與其他濃度劑量相比較，其在無痛人工流產術中的最佳有效劑量還有待進一步探討。

［1］ 朱紹菊．米索前列醇配伍丙泊酚用于無痛人工流產臨床觀察．中國衛生產業,2011,8(10Z):56．

［2］ 樂杰．婦產科學．第七版．北京:人民衛生出版社,2009:373-374．

［3］ 韓艷華．Alcock陰部神經阻滯麻醉聯合局部浸潤麻醉的臨床分析．中國實用醫藥,2012,7(27):52-53．

［4］ K Tepetes,D Symeonidis,G Christodoulidis,et al．Pudendal nerve block versus local anesthesia for harmonic scalpel hemorrhoidectomy:a prospective randomized study．Tech Coloproctol, 2010, 14(Suppl1): S1-3．

［5］ 陳彩琴．米索前列醇在宮腔鏡檢查與手術時軟化宮頸及鎮痛的效果觀察．當代醫學,2015,21(4):150-151．

［6］ Matejcik V．Surgical Location and anatomical variations of pudendalnerve．ANZ．J Surg,2012,82(12):935-938．

［7］ Maldonado PA,Chin K,Garcia AA,et al．Anatomic variations of pudendal nerve within pelvis and pudendal canal:clinical applications．Am J Obstet Gynecol,2015,213(5):727,e721-726．