急性腦梗死患者椎動脈V4段鈣化與腦血流動力學的相關性分析

張寧 計仁杰 劉萍 王安荔★

動脈粥樣硬化是缺血性卒中最為常見的原因，一系列的流行病學研究顯示，歐美白人以顱外動脈粥樣硬化為主，而顱內動脈粥樣硬化在亞洲人群更為多見［1］。動脈鈣化是動脈粥樣硬化的常見表現形式之一，已有研究發現顱內動脈包括頸內動脈﹑大腦中動脈鈣化是腦梗死的重要危險因素，與其導致的血管管壁重塑繼而管腔狹窄以及大腦中動脈血流動力學改變如峰值流速增高﹑血管彈性降低相關［2-3］。目前，關于急性腦梗死患者椎動脈顱內段（V4）段鈣化與其血流動力學改變的相關性國內未見報道，故本研究采用經顱多普勒超聲（TCD）方法評價顱內段椎動脈鈣化的椎動脈血流動力學的特點，探討腦梗死椎動脈V4段鈣化的量化指標與血流動力學的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年1月至2016年10月就診于浙江大學附屬第一醫院的急性腦梗死患者作為觀察對象。所有入組患者均經過頭顱MRI或CT檢查確診，有椎基底動脈CTA掃描資料及椎動脈V4段經顱多普勒超聲數據。排除標準：（1）既往有心源性栓塞風險﹑顱腦手術﹑腦腫瘤﹑腦出血病史。（2）既往有頸部或顱腦放療史及感染患者。（3）顱內外動脈夾層患者。（4）已行椎動脈血管介入術者。（5）合并嚴重心力衰竭﹑肝腎功能不全者。

1.2 檢查方法 （1）椎基底動脈CTA檢查：使用PHILIPS 256層螺旋CT，采用橫軸位平掃，利用造影智能跟蹤掃描法，自顱頂掃至主動脈弓（掃描參數：螺距0.914，管電壓120kV，管電流127mA，層厚0.9mm）。由一名對患者資料不了解的有經驗的放射科醫生對影像進行判讀。椎動脈V4段定義為從椎動脈穿過枕骨大孔進入硬脊膜后至雙側椎動脈匯合為基底動脈之間走行區域，鈣化定義為CT值＞90HU。顱內血管鈣化評分根據Babiarz LS 等［4］的評判標準，選擇鈣化最顯著的層面：0分：無鈣化；1分：點狀鈣化；2分：鈣化范圍≤1/4血管周長；3分：鈣化范圍在1/4-3/4血管周長之間；4分：鈣化范圍＞3/4血管周長（見圖1）。血管狹窄根據北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗法（NASECT）判定血管狹窄程度。狹窄率=（狹窄遠端直徑-最小殘余直徑）/狹窄遠端直徑。狹窄百分率0%～29%為無或輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄。（2）經顱多普勒超聲（TCD）：所有患者均由腦血管超聲室同一位醫師使用同一臺TCD腦血流檢測儀，標準的2.0 MHz脈沖多普勒探頭，經雙側枕旁窗探測V4，結合頸部血管超聲顱外段椎動脈頻譜形態及椎基底動脈CTA影像學表現判別左右椎動脈綜合分析排除椎動脈顱外段重度狹窄或閉塞性病變。檢測的血流動力學參數包括：峰值流速（PV）﹑舒張期末流速（DV）﹑平均流速（MV）及搏動指數（PI）。

圖1 根據Babiarz L S評判標準顱內血管鈣化評分（箭頭所示）：a：1分；b：2分；c：3分；d：4分

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料組間比較采用連續性校正χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；若計量資料不符合正態分布，數據采用中位數及四分位數［M（QR）］表示，組間比較采用兩獨立樣本非參數檢驗曼-惠特尼檢驗。相關性分析采用spearman 相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共納入急性腦梗死患者138例，男77例（55.8%），女61例（44.2%），平均年齡（65.3±11.2）歲。62例患者存在椎動脈V4段鈣化（44.9 %）；30例患者一側椎動脈V4段閉塞；共采集246條椎動脈V4段的血流動力學參數，其中鈣化椎動脈106條（43.1%），非鈣化椎動脈140條（56.9%）。

2.1 鈣化組和非鈣化組的血流動力學指標比較 見表1。

表1 鈣化組和非鈣化組的血流動力學指標比較

2.2 鈣化組和非鈣化組V4 段狹窄情況比較 見表2。

表2 鈣化組和非鈣化組V4 段狹窄情況比較

2.3 鈣化評分與V4血流參數的相關性分析 pearman相關性分析顯示鈣化評分與PI顯著相關（r=0.332，P=0.043），而與PV﹑DV﹑MV相關性差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

本資料發現，腦梗死患者椎動脈鈣化組和非鈣化組組間V4段血流速度差異不明顯，鈣化組和無鈣化組在輕﹑中﹑重度狹窄比例上無顯著差異，但鈣化組PI值相對增高，提示顱內動脈鈣化可能并不首先造成嚴重的血管狹窄，卻是血管順應性下降的征象。

作者認為，腦動脈鈣化雖不直接影響相應管腔的血流速度，但是可作為個體動脈粥樣硬化負擔的預測指標之一。本資料中，腦梗死患者椎動脈鈣化組和非鈣化組組間V4段血流速度差異不明顯，狹窄程度比例無顯著差異，首先考慮可能與血管重構模式相關。血管重構是動脈粥樣硬化過程中血管幾何形態對血管損傷產生的一種適應性變化，主要表現為擴張性血管重構（即正性/陽性重構）和收縮性血管重構（即負性/陰性重構）。前者屬于適應性重構，早期動脈粥樣硬化的病變動脈呈代償性擴張，能起到保持血流及預防血管狹窄的作用，后者屬于病理性重構，將導致管腔狹窄。正性重構以軟斑為主，斑塊體積較大，鈣化斑塊較少，故斑塊不穩定性高；負性重構斑塊體積較小，斑塊負荷較輕。

Park KY等［5］的研究發現急性缺血性卒中患者腦動脈鈣化與反映動脈僵硬度的指標—肱踝脈搏波速度（baPWV）顯著相關，腦動脈鈣化程度越重，baPWV越高；在無癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄或鈣化者也存在類似的相關性，提示腦動脈鈣化是全身性動脈僵硬度增高的表現。動脈僵硬度增加是動脈粥樣硬化的早期表現，其可導致管壁彈性減退﹑順應性下降，在TCD的血流參數上則表現為搏動指數的增高。本資料中鈣化組較非鈣化組PI值顯著增高，符合上述結論。

綜上所述，急性腦梗死患者椎動脈V4段鈣化發生率高，椎動脈鈣化本身對血流速度無顯著影響，但能反應血管順應性增加。

［1］ Wu XH,Chen XY,Wang LJ,et al．Intracranial artery calcification and its clinical significance．J Clin Neurol,2016,12(3):253-261．

［2］ 劉華亮,高勇安．大腦中動脈鈣化的CT與經顱多普勒超聲對照研究．臨床放射學雜志,2007,26(4):327-329．

［3］ Lee JG,Lee KB,Roh H,et al．Intracranial arterial calcification can predict early vascular events after acute ischemic stroke．J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(5):e331-e337．

［4］ Babiarz LS,Yousem DM,Wasserman BA,et al．Cavernous carotid artery calcification and white matter ischemia．AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(5):872-877．

［5］ Park KY,Kim YB,Moon HS,et al．Association between cerebral arterial calcification and brachial-ankle pulse wave velocity in patients with acute ischemic stroke．Eur Neurol,2009,61(6):364-370．