單純前路復位內固定治療無脊髓損傷合并關節突交鎖的頸椎骨折脫位

徐天波 劉德國 范亮全 顧江軍 鄭隆寶

頸椎是脊柱關節中活動性最大的關節，由于其強度﹑體積均較胸椎﹑腰椎椎體小，周圍又缺乏肌肉等強力保護結構，因此由外傷導致的頸椎損傷較常見，約占創傷患者中3%［1-2］。臨床上常有無或僅合并輕微脊髓損傷的頸椎骨折脫位患者，對于無脊髓損傷伴關節突交鎖的頸椎骨折脫位的治療方式﹑是否手術或采取手術的手術方式等一系列問題，目前仍然是大家爭論的焦點［3］。作者對2013年6月至2016年12月期間于本院骨三科就診的無脊髓損傷合并關節突交鎖的頸椎骨折脫位的24例患者，治療方式采取I期單純前路減壓﹑撐開或撬拔復位技術，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 24例無嚴重脊髓損傷合并關節突交鎖的下頸椎骨折脫位患者中男17例，女7例；年齡32～59歲，平均（43.1±5.3）歲。24例新鮮骨折患者，從受傷至本院就診平均時間為（17.4±4.3）h；2例陳舊性損傷患者，從受傷至本院就診的時間分別為14﹑16d。受傷原因：重物砸傷5例，摔倒跌傷9例，高處墜落傷5例，交通事故傷5例。24例患者均為屈曲型損傷。臨床表現：24例患者均表現為頸部活動受限及頸椎觸痛﹑疼痛，其中5例患者有后枕部放射痛及頸肩部不適感，8例患者有單側神經根性疼痛，1例患者有肢體皮膚感覺過敏。24例患者于手術前進行X線片﹑三維CT和MRI等常規檢查，采用Allen-Ferguson分型標準［3］進行脫位嚴重程度的評估，其中Ⅲ度5例，Ⅱ度19例；依據Cooper分型［4］，骨折形態學分型均為I型；骨折脫位節段分別為C6～7患者4例，C5～6患者16例，C4～5患者2例，C3～4患者 2例。MRI未顯示脊髓內高信號，均表現為單間隙的椎間盤突出或損傷。

1.2 手術方法 予以患者清醒狀態下經鼻插管，頭部在插管過程中輕度后伸，接著通過神經電生理檢測監測脊髓神經在復位過程中的電生理變化。選擇頸椎前方手術入路，術前行頸部頸圍制動﹑固定，未行枕頜帶及顱骨牽引。于頸前右側，沿胸鎖乳突肌內緣﹑沿血管鞘與內臟鞘之間進入達椎體前。安放Caspar頸椎牽開器于脫位椎體相鄰上下椎體正中，適當調節張力，使椎體間隙略張開，切除椎間盤顯露硬膜，探查上下椎體后部椎管內是否有游離的髓核碎片。撬撥復位采用骨撥（可視放置便利情況切除部分脫位下位椎體的后上緣），采用杠桿原理進行脫位部位的復位。單側下關節脫位多可經此種方法進行成功復位，而雙側小關節脫位撬撥技術難以成功復位的患者則在脫位的上下椎體間利用頸椎牽開器縱向撐開，撐開時應注意保持頸椎處于稍屈曲位，從而減少牽拉脊髓，當上下關節突處于“尖對尖”位置，后方交鎖關節突已分離時，通過椎體釘在上位椎體給予適中力量下壓便可獲得良好復位（見圖1）。所有患者均予以單間隙減壓，脫位椎體完成復位后，再次徹底清除后縱韌帶和椎間盤組織，并探查椎管，隨后固定采用椎間融合器及鎖鈦板，從而使減壓節段獲得即刻穩定，最后完成復位后，在C型臂X線機熒屏檢測下予以確認。

1.3 術后處理 術后常規使用脫水劑﹑抗生素以及營養神經﹑改善微循環等藥物3～5d。術后24h即可在頸托支具下離床活動，無須其他外固定，予以頸托保護6～8周。分別在術后當天﹑術后6周及3個月行X線正﹑側位片和CT檢查，了解植骨融合情況。

1.4 觀察指標 記錄24例患者手術療效﹑手術時間與術中出血量，術后進行隨訪及并發癥發生情況，臨床效果的評定采用Odom標準［5］，分為三個等級，分別為可﹑良﹑優，得優者，即原癥狀基本消失，正常工作，并計算優率。

2 結果

2.1 手術療效﹑手術時間與術中出血量 24例患者手術完成時間59～93min，平均（83.2±5.9）min；出血量73～209ml，平均（94.7±6.3）ml，無輸血患者。臨床療效評定中：2例患者獲得良，22例患者獲得優，優質率91.67%。

2.2 術后隨訪及并發癥情況 所有患者均獲得隨訪，隨訪5～21個月，平均（11.2±4.3）個月。24例患者均無脊髓休克﹑脊髓受壓或其他神經癥狀；術后出現一過性吞咽困難患者2例﹑聲音嘶啞患者1例，治療后恢復正常。

2.3 典型病例 見圖1。

圖1 患者，女，53歲，高處墜落傷，診斷為C6～7骨折脫位，采用單純前路減壓，撐開術復位。圖a-c：術前頸椎CT、三維重建和MRI顯示：Allen-FergusonⅢ度C6～7骨折脫位；圖d-e：術后X線及CT顯示：C6～7骨折脫位復位良好，內固定及椎間融合器位置良好。

3 討論

臨床上頸椎損傷致椎體骨折或脫位伴關節突交鎖常見于直接的重物打擊﹑從高處跌下頭頸部撞擊地面﹑乘坐車輛時由于驟然剎車導致頭頸部猛烈屈曲等頸枕部暴力，常合并頸髓損傷，可導致不完全或完全性截癱。

3.1 無脊髓損傷的頸椎骨折脫位的損傷機制 頸椎損傷致椎體骨折脫位伴關節突交鎖常合并頸髓損傷，可導致不完全或完全性截癱。其不合并脊髓損傷的機制可歸納為：（1）關節囊韌帶﹑棘間韌帶﹑后縱韌帶等后方韌帶損傷較輕，這在某種程度上可對椎體過度前脫位發揮一定的限制作用，從而防止脊髓出現損傷。（2）合并分離移位頸椎骨折脫位常伴有椎管擴大，擴大的椎管在一定程度上為脊髓留出了一定的保護空間。（3）頸椎在脫位后表現屈曲狀，縱向長度縮短，頸髓也呈“手風琴樣” 迂曲改變，從而使避開骨性結構的改變壓迫到脊髓成為可能。（4）頸椎管矢狀徑先天寬大的患者，骨折脫位后剩余的頸椎管仍較大，足以容納脊髓。盡管此類骨折脫位無脊髓的損傷，但由于頸椎穩定性已經喪失，因此始終存在繼發性損害的潛在傾向。

3.2 無脊髓損傷的頸椎骨折脫位的治療原則 （1）徹底的將壓迫脊髓物去除，恢復椎管有效容量和脊髓正常形態。（2）對病變節段頸椎椎間高度及正常生理曲度進行重建，恢復正常椎體排列。（3）有效的植骨并建立牢固骨性融合。（4）盡可能的保留頸椎運動功能單位。有研究表明［6］，屈曲軸向暴力和屈曲暴力使頸椎受到的損傷基本類似，均存在不同程度的椎間盤損傷。手術減壓復位固定可獲得頸椎的即刻穩定性，能夠對再次神經損傷進行規避，有效避免頸椎不穩﹑慢性頸痛等癥狀。研究顯示［7］，對于保守治療的Ⅱ～Ⅳ度頸椎屈曲牽伸損傷，獲得小關節解剖復位的患者僅22%，且容易出現復位后再脫位﹑頸痛及慢性頸椎不穩等癥狀。因此伴關節突交鎖的頸椎骨折脫位患者最佳治療方案為手術治療，而Ⅱ度以上是否成功閉合復位的頸椎骨折脫位患者，也應該采取手術治療。

后路手術的主要優點：復位和固定關節突交鎖生物力學穩定，作用良好；缺點：無法處理前方置壓物，無法對椎管減壓，引起頸部脊髓的進一步損傷，增加了感染率和疼痛感。前后路聯合手術主要路徑為前柱植骨固定﹑前后路減壓﹑直視下后路解除交鎖恢復頸椎序列，最后復位及固定脊柱，但存在手術時間長﹑手術操作復雜﹑體位翻動﹑手術難度大﹑風險高﹑康復難的缺點。本資料選擇單純前路手術治療無脊髓損傷合并關節突交鎖的頸椎骨折脫位，取得良好的手術效果及術后恢復。24例患者手術完成時間59～93min，平均（83.2±5.9）min ；出血量 73～209ml，平均（94.7±6.3）ml，無輸血患者。臨床療效評定中：2例患者獲得良，22例患者獲得優，優率91.67%。24例患者均無脊髓休克﹑脊髓受壓或其他神經癥狀。本資料中選擇單純前路手術治療無脊髓損傷合并關節突交鎖的頸椎骨折脫位，手術創傷小﹑臨床效果好。

綜上所述，I期前路減壓﹑撐開或撬撥技術治療無脊髓損傷合并關節突交鎖的頸椎骨折脫位患者可達到解除關節突交鎖并I期復位效果，手術創傷小，不會造成醫源性脊髓損傷。

［1］ 梅偉,高曉群．前路復位椎間植骨融合內固定術治療單節段下頸椎骨折脫位合并關節突交鎖．中醫正骨,2016,11(3):112-115．

［2］ 朱延明,岳二松,孔權威．前路手術治療無脊髓損傷的Allen-FergusonⅡ度及Ⅲ度下頸椎損傷．中國修復重建外科雜志,2016, 6(11):1124-1126．

［3］ Crawford NR,Duggal N,Chamberlain RH,et al．Unilateral cervical facet dislocation: injury mechanism and biomechanical consequences．Spine,2012,27(17): 1858-1864．

［4］ Konstantinidis A,Plurad D,Barmparas G,et al．The presence of Nonthoracic distracting injuries does not affect the initial clinical examination of the cervical spine in evaluable blunt trauma patients:a prospective observational study．Trauma,2011,71(3):528-532．

［5］ 高利峰,候秀偉,劉亞浦,等．頸前路減壓零切跡椎間植骨融合固定系統治療脊髓型頸椎病療效觀察．河南外科學雜志,2017,10(3):1121-1125．

［6］ Shaughnessy J,Grenier JM,Stem PJ．A delayed diagnosis of bilateral facet dislocation of the cervical spine:a case report．Can Chiropr Assoc,2014,6(13):354-356．

［7］ Liu P,Yang JS,Liu TJ,et al．Complete fracture-dislocation of the lower cervical spine without permanent neurological sequel:the typical imaging changes． Spine Journal,2016,11(4):257-259．