糖尿病足患者感染多重耐藥菌的病原學分布特點與危險因素分析

王夏妃 龔維坤 孫英芬★ 賴靜波

糖尿病是臨床常見的慢性病之一，世界衛生組織預測，至2030年全球范圍內糖尿病患者將達3.66億［1］，糖尿病已成為全球性的醫療問題。糖尿病足則是糖尿病常見的一種嚴重并發癥，具有發病率高﹑護理難度大﹑易感染等特點，研究表明［2］，糖尿病患者在其病程中，糖尿病足的發病率高達25%，且大部分糖尿病足患者會發生足感染［3］。當糖尿病足并發足感染時，將嚴重影響肢體功能，甚至需要截肢，因此對糖尿病足感染進行早期預防﹑及時治療及后期護理顯得尤為重要。近些年，多重耐藥菌（MDROs）感染在糖尿病足感染患者中呈現升高趨勢［4-5］，給臨床治療與護理增加了難度。本資料旨在探討糖尿病足患者并發MDROs感染的病原學分布特點及危險致病因素，以期尋找可降低MDROs感染的有效途徑。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用回顧性病例-對照研究方法，納入2014年1月至2017年6月入住本院內分泌科的糖尿病足感染患者，根據住院期間足潰瘍傷口分泌物的培養結果，分為多重耐藥菌組（MDROs組）及非多重耐藥菌組（非MDROs組）。本研究符合醫學倫理學標準，所有治療獲得患者或家屬的知情同意。入選標準：對糖尿病診斷符合1997年美國糖尿病協會對糖尿病的診斷標準，對糖尿病足感染及骨髓炎的診斷符合美國傳染病學會2012年糖尿病足感染診斷和治療臨床實踐指南的診斷標準［6］。MDROS定義為一種細菌對3類抗菌藥物同時出現耐藥，且細菌學診斷需連續2次分離出相同病原菌。排除標準：年齡＜18歲；妊娠婦女；住院期間未留取足潰瘍傷口分泌物培養；連續2次傷口分泌物未培養出細菌。

1.2 方法 收集兩組患者的一般資料，包括性別﹑年齡﹑體重指數（BMI）﹑糖尿病病程﹑既往降糖方案﹑足潰瘍情況及抗生素暴露情況。記錄兩組患者入院時的動脈收縮壓﹑動脈舒張壓﹑血糖﹑糖化血紅蛋白﹑肌酐水平及住院期間抗生素使用情況（抗生素種類及使用時長）。記錄既往并發癥情況，包括是否合并糖尿病腎病﹑糖尿病神經病變﹑糖尿病視網膜病變﹑神經缺血性傷口﹑大血管病變及骨髓炎。詳細記錄足感染的病原菌分布特點及耐藥情況。糖尿病腎病通過測定24h尿微量蛋白進行診斷，糖尿病神經病變通過神經肌電圖檢查進行診斷，糖尿病視網膜病變通過眼底鏡診斷，大血管病變通過血管彩超進行診斷。雙足出現≥2處的潰瘍為多處潰瘍。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。對影響多重耐藥菌感染的因素進行多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 共納入糖尿病足感染患者125例，男70例，女55例；年齡41～84歲，平均（61.11±10.74）歲。其中MDROs組69例，非MDROs組56例；糖尿病病程5～17年，平均（10.57±2.86）年。MDROs組患者住院期間使用抗生素人數﹑使用抗生素種類及使用抗生素時長均明顯多于非MDROs組（P＜0.001）；MDROs組以聯合應用抗生素為主，非MDROs組以單用抗生素為主；MDROs組中既往有抗生素暴露史的人數也顯著多于非MDROs組（P=0.001），且合并多處潰瘍的人數也明顯多于非MDROs組（P＜0.05）。在并發癥分析中，MDROs組患者合并骨髓炎顯著多于非MDROs組患者（P＜0.001）。兩組間其他如糖尿病腎病﹑糖尿病神經病變﹑糖尿病視網膜病變﹑神經缺血性傷口及大血管病變情況均無顯著差異（P均＞0.05）。另外，兩組間其他如性別﹑年齡﹑BMI等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 病原菌分布特點 125例糖尿病足感染患者，共分離出致病菌141株，見表1。

表1 141株病原菌分布情況及構成比［n（%）］

2.3 多因素logistic回歸分析 對既往抗生素暴露史，多處潰瘍，是否合并糖尿病腎病﹑糖尿病神經病變﹑糖尿病視網膜病變﹑神經缺血性傷口﹑大血管病變及骨髓炎等因素進行多因素logistic回歸分析，結果顯示：既往抗生素暴露史及并發骨髓炎是糖尿病足感染MDROs的獨立危險因素，神經缺血性傷口或許與MDROs感染有關（P=0.052）。

3 討論

本研究發現，糖尿病足患者的MDROs感染率達55.20%，且居前三位病原菌的分別是金黃色葡萄球菌﹑銅綠假單孢桿菌及大腸埃希菌，既往抗生素暴露史及并發骨髓炎是糖尿病足感染MDROs的獨立危險因素，神經缺血性傷口或許也與MDROs感染有關。

本資料共納入糖尿病足感染患者125例，其中感染MDROs患者69例，MDROs感染率達55.20%；共分離出致病菌141株，其中MDROs 77株，非MDROs 64株，MDROs分離率為54.61%。77株MDROs中，以革蘭氏陰性菌為主，占53.25%，革蘭氏陽性菌略低，占46.75%。此外，在MDROs中，居前三位的分別是金黃色葡萄球菌（36.36%）﹑銅綠假單孢桿菌（23.38%）及大腸埃希菌（22.08%）。Banu等［5］一項前瞻性研究也得出相似的結果，該研究共納入100例慢性糖尿病足患者，結果發現創面病原菌中最多見的是金黃色葡萄球菌，銅綠假單孢桿菌次之。國內沈秋燕等［7］的大樣本研究同樣也發現，糖尿病足感染患者足部分泌物培養的病原菌仍以金黃色葡萄球菌為主。因此，糖尿病足患者MDROs感染率高，病原菌復雜，在臨床工作中，加強創面及周圍皮膚表面消毒，嚴格無菌操作，加強醫護人員的手衛生及無菌觀念是防范MDROs感染的有效途徑。

糖尿病足并發感染時，臨床上常給予多種抗生素聯合治療，而泛用廣譜抗生素常是篩選MDROs的高效途徑。本資料中通過對影響糖尿病足感染MDROs的諸多潛在因素進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，既往抗生素暴露史及并發骨髓炎是糖尿病足感染MDROs的獨立危險因素。提示對于糖尿病足患者，避免濫用抗生素，根據分泌物培養及藥敏試驗選擇敏感抗生素，盡量使用窄譜抗生素，是降低MDROs感染的另一有效途徑。

本資料存在以下不足：（1）本研究為回顧性研究，無法詳細記錄糖尿病足潰瘍的大小與分級，不能保證分泌物培養是否存在污染可能，給結果帶來一定的影響。此外，本研究為單中心研究，研究結果僅適用于本單位。（2）本研究樣本量較小，盡管本研究納入過去三年入住本科的糖尿病足感染患者，但因本研究單位規模較小，最終只納入125例符合納入標準的研究對象。本研究發現神經缺血性傷口或許與MDROs感染有關（P=0.052），但結果并不具有統計學意義，造成這一結果差異的原因或許與本研究樣本量較小有關，因此需要后續的大樣本研究予以證明。

［1］ Wild S,Roglic G,Green A,et al．Global prevalence of diabetes:estimates for the year 2000 and projections for 2030．Diabetes Care,2004,27(5):1047-1053．

［2］ Singh N,Armstrong DG,Lipsky BA．Preventing Foot Ulcers in Patients With Diabetes．JAMA,2005,293(2):217-228．

［3］ Prompers L,Huijberts M,Schaper N,et al．Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers．Prospective data from the Eurodiale study．Diabetologia,2008,51(10): 1826-1834．

［4］ Sinwar PD．The diabetic foot management-recent advance．Int J Surg,2015,15:27-30．

［5］ Banu A,Noorul Hassan MM,Rajkumar J,et al．Spectrum of bacteria associated with diabetic foot ulcer and biofilm formation:A prospective study．Australas Med J,2015,8(9):280-285．

［6］ Lipsky BA,Berendt AR,Cornia PB,et al．2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections．Clin Infect Dis,2012, 54(12):e132-173．

［7］ 沈秋燕,林迪妮,朱虹,等．糖尿病足合并感染患者754株病原菌分布及耐藥性分析．中華醫學雜志,2014,94(12):889-894．