瞼緣色素痣切除后創面的I期修復探討

包菁 呂志剛★ 劉秀倫 程雪瑩

因瞼緣的特殊位置和結構，其在維持眼瞼外形及功能上具有重要的作用。瞼緣的微小缺損﹑切跡或成角畸形，均會明顯影響外觀。瞼緣色素痣是常見的皮膚良性病變，多數患者因為其有礙美觀或者擔心“惡變”前來就診，并對手術后創面的修復要求較高，所以在瞼緣色素痣治療中，不僅要恢復眼瞼的正常功能，還要兼顧其美觀。因此，掌握瞼緣色素痣的手術切除和I期修復對眼科醫生來說也是必要的，本組回顧了2014年10月至2017年6月在本科就診的瞼緣色素痣手術21例，總結了臨床經驗和手術技巧。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例患者，男4例，女17例；年齡18～55歲，平均36.8歲。均為單眼病變，病史6個月至30年。其中病變位于上瞼者9例，位于下瞼者12例；位于眼瞼內側8 例，中央者 10 例，外側者 3 例。病變累及瞼緣全層8例，未累及瞼板和瞼結膜13例；病變長度0.2～0.9cm。就診原因13例出于美容目的，8例年齡偏大者因病變增大就醫。

1.2 手術方法 所有患者均在局麻下完成手術，術中以亞甲藍在色素痣外緣0.1cm外做標記。根據色素痣所在的位置﹑大小采取不同的手術方法，完整切除病變并予以I期修復。縫合皮膚時若出現“貓耳朵”畸形，沿重瞼線或皮紋切開皮膚，切除多余皮膚和Burow三角后進行縫合。瞼緣縫線將尾線留長與皮膚面縫線打結固定，防止損傷角膜。所有病例將切除的標本進行病理檢查。術后1周拆除皮膚縫線，2周拆除瞼緣縫線。病變未累及瞼板和結膜13例：其中4例病變長度＜0.3 cm，位于瞼緣灰線附近，邊緣未達睫毛根部，未累及瞼板及結膜。以高頻電刀完整切除后電凝止血完成手術。9例患者病變累及瞼緣前唇，未越過灰線，病變長度為0.4～0.7cm。6例上瞼病變切除后行“A-T”皮瓣修復，若缺損較大可沿灰線劈開將瞼緣分成內﹑外兩葉［1］，每側劈開寬度為瞼緣缺損的1/3～1/2，保留灰線后組織，縫合創面。3例患者位于下瞼，切除后1例橫徑小于縱徑予以“A-T”皮瓣修復，2例橫徑大于縱徑：1例予以矩形皮瓣修復，1例橫徑較寬的以“H”推進皮瓣修復。病變累及瞼緣全層8例：上瞼3例，下瞼5例，病變長度為0.4～0.9cm。其中長度＜0.5cm的色素痣5例，予以眼瞼全層三角形切除，對齊創面，分別在瞼緣處瞼板兩端相應斷端﹑瞼緣灰線﹑睫毛線處各縫一針［2］，保持瞼緣線條流暢﹑睫毛連續，然后在不穿透結膜的情況下分層縫合瞼板﹑瞼板前筋膜組織﹑眼輪匝肌，最后間斷縫合皮膚。2例患者上瞼病變長度約0.7cm，切除后將眼瞼缺損創面修剪成“A”形，形成“A-T”皮瓣，因瞼緣缺損創面較大，沿灰線將創面向兩側切開，分別形成“A-T”形瞼板結膜瓣和皮膚推進瓣，分層直接縫合結膜﹑瞼板及皮膚等閉合創面。1例患者病變長度為0.9cm，位于下瞼緣，切除后瞼緣全層缺損較大，做垂直滑行瞼板結膜瓣修補后層缺損，前層做矩形皮瓣推進修復皮膚缺損。

2 結果

本組21例，患者術后切口均I期愈合，局部皮瓣轉移病例全部成活。術后獲得隨訪1～14周，僅單純切除的患者有1例復發，表現為較淡色素沉著﹑無進行性增大，未影響外觀，予以門診定期觀察。所有患者術后瞼緣弧度正常自然，無成角畸形，無內外翻或倒睫，無角膜損傷，無睫毛缺損，雙側基本對稱，眼瞼外觀良好，閉合功能正常，獲得了滿意的手術效果。患者滿意度為100%。21例患者的病檢結果顯示皮內痣16例（76.2%），混合痣5例（23.8%）。典型病例見圖1﹑2。

圖1 典型病例1（病理報告為皮內痣）

圖2 典型病例2（病理報告為皮內痣）（A、B：術前；C：術后1d；D：術后3個月）

3 討論

色素痣按其病理特點及其與真皮﹑表皮的關系可分為：皮內痣﹑交界痣﹑混合痣，其中皮內痣多見。皮內痣的痣細胞團位于真皮層內，多見于成年人，多伴有毛發，是一種比較成熟的色素痣，一般不惡變；交界痣的細胞團位于皮膚表皮與真皮交界處，兒童時期多見，隨年齡增長多變為皮內痣，交界痣有惡變的可能；混合痣的痣細胞團既見于真皮層內，又見于表皮與真皮交界處，常見于兒童，成人時多轉變為皮內痣，由于有交界痣的成分，因此同樣有惡變的可能［3］。

瞼緣色素痣目前治療手段包括液氮冷凍﹑激光﹑電離子﹑高頻電刀﹑手術。但因其部位的特殊性，非手術治療方法操作起來比較困難，可能造成去除不干凈，需要反復多次處理，如此可能出現瞼緣凹陷﹑不連續﹑不流暢，睫毛脫失等并發癥而影響美觀。嚴重者由于多次不良刺激導致病變性質發生改變。手術切除可徹底去除病灶，但對于瞼緣缺損創面的修復有一定難度，不恰當的修復可以造成瞼緣弧度不正常﹑瞼緣不平整等繼發畸形。如瞼緣缺損創面較大，使用傳統的皮片移植修復可導致色素沉著﹑皮片收縮等［4-6］。因眼瞼及周圍組織具有一定的松弛度，且創面周圍眼瞼皮膚組織其色澤﹑質地與缺損部位皮膚相同或相似，因此對于不能直接拉攏縫合的眼瞼缺損，利用眼瞼自身組織設計多種局部皮瓣來修復瞼緣缺損創面是最佳選擇。

本組患者中僅1例單純切除的患者復發，表現為原創面位置少量較淡的色素沉著，無隆起，不影響外觀，隨訪3個月無進行性增大或色素加深，復習該病例的病理報告為皮內痣，通常不惡變，故未行二次手術，繼續予以門診定期觀察。考慮復發的原因為肉眼不可見的少量痣細胞存在于深層組織或周圍組織，遷移分化形成。

本組病例除4例單純切除及5例切除后直接拉攏縫合外，其余12例患者均以眼瞼局部皮瓣來完成創面的I期修復，并取得了滿意療效。回顧總結經驗如下：（1）位于瞼緣不累及皮膚和結膜的瞼緣色素痣只需局部切除后燒灼創面即可。（2）累及瞼緣全層﹑＜5mm的病變，經三角形全層切除后可按本組方法直接拉攏縫合。（3）切除后創面＜1/3眼瞼寬度的皮膚缺損均可以通過眼瞼局部皮瓣進行I期修復。病變若橫徑小于縱徑可以A-T皮瓣進行修復，若橫徑大于縱徑，根據缺損情況上瞼可行矩形或風箏皮瓣進行修復，下瞼可行矩形或“H”推進皮瓣進行修復。（4）對于眼瞼全層缺損，遵循創面分層修復的原則，可分別利用瞼板結膜瓣及皮膚移行皮瓣分層修復創面，一般可設計成“A-T”形皮瓣解決修復，若病變長度＞0.7mm，則可做結膜瞼板的垂直滑行皮瓣修復，病變位于下瞼時注意做滑行結膜瞼板瓣時應多向下方分離，并分離剪斷下瞼縮肌，以便于充分將瞼板和結膜游離，也為了避免術后瞼板結膜瓣的回退，造成瞼緣局部凹陷［3］。（5）局部皮瓣設計應選擇在皮膚相對松弛的部位，切口線應與自然輪廓線或皮紋方向一致，縫合皮膚時應去除“貓耳朵”畸形。（6）縫合瞼緣時，將尾線留長與皮膚面縫線打結固定，并以眼膏涂于眼內保護角膜，可有效防止角膜損傷。（7）所有切除標本常規送病理檢查。另外，因瞼緣組織結構精細﹑位置特殊，因此對于有惡變傾向的色素痣建議以莫氏顯微外科技術［7］切除病變，盡量保留正常的瞼緣結構，以期達到最大限度的外觀效果。（8）＞1/3眼瞼長度的眼瞼前唇或全層缺損，眼瞼局部皮瓣修復困難，應選擇其他方法。總之，掌握一定的手術原則和技巧，靈活選用相應手術方式，瞼緣色素痣手術切除后進行I期創面修復，可以獲得滿意的手術效果。

［1］ 王煒．整形外科學．杭州:浙江科學技術出版社,1999:958-960．

［2］ 李相烈,著．眼瞼整形手術圖譜．葉娟,譯．北京:北京科學技術出版社,2011:262-263．

［3］ 王越,趙穎． 瞼緣色素痣的臨床特點和手術療效觀察．中國實用眼科雜志,2011,29(6):611-615．

［4］ Huang DP,Cheng H,Yu YY,et al．Study of surgical techniques of divided nevtls of eyelids．Zhonghua Yanke Zazhi,2009,45(12):1089-1092．

［5］ 朱瑞東,熊紹虎,王琛．眼輪匝肌蒂皮瓣修復眼瞼及瞼周組織缺損的解剖學基礎．實用全科醫學,2007,5(3):191-199．

［6］ Morley AM,deSousa JL,Selva D,et al．Techniques of upper eyelid reconstruction．Surv Ophthalmol,2010,55(3):256-271．

［7］ Patel TN, Patel SB, Franca K, et al． Mohs mierographic surgery:history,technique,and advancements．Skinmed,2014, 12(5): 289-292．