脛骨干骨折鋼板內固定術后感染的治療策略

龔沖丞 劉林 陸晴友★

脛骨干骨折臨床多見，約占全身骨折12%［1］。骨折同時常伴有局部軟組織損傷，因脛骨前內側表面軟組織非薄，似“皮包骨”，故脛骨骨折術后易發生軟組織感染﹑皮膚壞死﹑內植物外露等并發癥。一旦出現，應積極控制感染，盡早恢復患肢功能，同時也可減少醫患矛盾與糾紛的發生［2］。本院自2014年1月至2017年1月共收治脛骨干骨折鋼板內固定術后感染患者21例，通過早期抗炎﹑引流換藥，后期徹底清創+內固定物取出+VSD持續負壓吸引或灌洗治療，有效控制了感染，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2017年1月本院共收治脛骨干骨折鋼板內固定術后感染患者21例，其中男14例，女7例；年齡34～67歲，平均52歲。閉合性骨折6例，開放性骨折15例，其中Gustilo I型8例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例。8例患者于受傷當日急診行內固定術，另7例于傷后1～2周內施行手術（平均10d）；手術均采用有限切開或閉合復位鋼板內固定。術后1周至1個月期間發現切口周圍紅腫熱痛，部分傷口破潰并有淡黃色或血性液體滲出，伴或不伴發熱等全身反應。經對患者局部感染初期處理有效控制后，于術后7～11個月（平均9個月）再次入院，其中17例患者X線及CT檢查表現脛骨干已骨性愈合或接近骨性愈合，4例尚未愈合。所有患者入院時均無全身發熱﹑局部紅腫熱痛等急性感染表現，15例患肢局部傷口炎性肉芽形成，表面小灶皮膚破潰伴少量黃色清亮液體或暗血性液體滲出，6例患者局部鋼板外露，表面皮膚缺損約0.5cm×0.5cm～1.0cm×1.0cm大小。

1.2 方法 （1）初期處理：初期予局部切開引流﹑根據引流物培養結果選擇敏感抗生素靜脈用藥1～2周﹑清潔換藥至局部炎癥控制，對于部分伴有少量皮膚缺損至鋼板外露者，仍堅持每周換藥2～3次以期保護和縮小傷口，預防炎癥再發。此期間1～1.5個月門診復診1次，以觀察患肢局部情況，同時復查X線片了解骨折周圍骨質情況，并排除慢性骨髓炎。期間如患者再次出現局部炎癥表現，仍同首次處理。（2）后期處理：入院后常規血液常規﹑C反應蛋白﹑紅細胞沉降率檢查，取培養創口分泌物，清潔換藥，創口分泌物多且血液化驗提示有炎性反應時應用抗生素（一﹑二代頭孢）3～5d。創口情況穩定后施行手術治療。

麻醉生效后，以無菌皂液充分刷凈創口及周圍皮膚，再以雙氧水﹑生理鹽水﹑1%碘伏溶液反復沖洗創口3遍，患肢常規消毒鋪巾。取原手術疤痕為本次手術入路，逐層切開皮膚﹑皮下組織直至暴露內固定裝置，切除竇道組織及其周圍2mm內的瘢痕，切除炎性肉芽組織。17例患者術前X線片及CT提示骨折處骨痂已連續，骨折趨于穩定，予取出內固定裝置，4例患者因骨折未愈合，予拆除內固定裝置后改為外支架固定。取出內固定物后，清除接骨板下方增生肉芽組織及膜性組織，再次以雙氧水﹑生理鹽水﹑1%碘伏溶液反復沖洗創口。更換無菌鋪巾及手套。于創口內縱向平行置入硅膠引流管2根，上段為進水口，下段為出水口，無張力逐層縫合創口，創面有缺損無法縫合時以VSD［3-4］無菌引流材料覆蓋。引流口及引流管出水口接負壓吸引裝置，引流管進口接生理鹽水加敏感抗生素持續滴注，同時靜脈應用敏感抗生素1～2周。術后3d每日行引流液培養，持續灌洗1周，觀察手術切口及周圍變化，1周后復查血常規﹑C反應蛋白﹑紅細胞沉降率。各項指標均無明顯異常時予去除VSD及引流管，定期清潔換藥。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對手術前后兩組數據進行方差齊性分析P＜0.05，說明方差齊。再進行雙邊t檢驗分析，經檢驗后P＜0.05，說明兩組數據間差異存在統計學意義。

2 結果

脛骨骨折內固定術術前后分別行血常規﹑C反應蛋白﹑紅細胞沉降率﹑分泌物或滲出液培養等檢查，結果如表1所示。其中白細胞計數﹑中性粒細胞百分比﹑C反應蛋白術后水平較術前明顯下降（P＜0.05），21例患者術前分泌物培養結果如下：金黃色葡萄球菌6例，銅綠假單胞菌3例，表皮葡萄球菌1例，余無細菌生長。21例患者術后分泌物培養均為陰性，提示感染有效控制。21例患者清創術后17例傷口Ⅰ期愈合，2例傷口缺損VSD 覆蓋后Ⅱ期愈合，另有2例行帶蒂皮瓣移植后愈合。所有患者均在術后獲得8～16個月（平均12個月）隨訪，感染全部得到控制。典型病例見圖1～3。

表1 脛骨骨折內固定術術前后臨床化驗結果比較

圖1 脛骨骨折內固定術后感染清創術前及術后圖

圖2 脛骨骨折內固定術后感染清創術前正側位X線片

圖3 脛骨骨折內固定術后感染清創術后正側位X線片

3 討論

脛骨干骨折是創傷骨科最常見疾病之一，隨著內固定材料學的發展，手術內固定成為其主要治療手段。合適﹑堅強的內固定加上早期的功能鍛煉，顯著降低了患者致殘率，也改善了患者的生活質量。專家型髓內釘的出現，提供了脛骨干骨折內固定新的選擇，但技術要求較高，且骨折線若靠近遠端關節面則無法進行遠端固定。由于髓內釘技術的局限性，同時微創經皮鋼板固定（MIPPO）技術的推廣，鋼板固定目前在臨床上仍有較廣泛地使用［5-7］。但脛骨干骨折鋼板內固定術后內植物多位于脛骨內側面，且骨折時多伴有皮膚挫傷及軟組織損傷。此處一旦出現感染，如不能有效控制，傷口常遷延不愈，甚至鋼板外露，嚴重影響患者的日常工作與生活，且易導致醫患矛盾與糾紛。因此，為減少脛骨干骨折鋼板內固定術后感染的發生率，應以預防為先，感染發生后應給予積極有效的治療。3.1 預防 （1）術前手術時機選擇：脛骨干骨折，常伴有軟組織損傷，其中相當部分為開放性骨折，不恰當的內固定手術時機增加了術后感染機會，甚至導致鋼板外露﹑手術失敗。本組8例患者于傷后當日急診行內固定手術治療，占本組患者人數的38%，其中閉合性骨折3例，開放性骨折5例。閉合性脛骨干骨折患者，腫脹劇烈者，不宜進行急診內固定手術治療。應將患肢抬高﹑跟骨牽引﹑藥物消腫1～2周，待患肢腫脹明顯消退﹑張力性水皰吸收﹑皮膚出現皺褶時方可施行手術。開放性脛骨干骨折患者，視皮損情況決定手術方案。對于Gustilo I型患者，急診清創手術同時，若情況允許，可考慮進行I期內固定治療。對于Gustilo Ⅱ﹑Ⅲ型患者，充分﹑徹底的清創手術是必須的，不宜同時進行內固定治療，而應輔以外支架固定或跟骨牽引早期固定，待1～2周傷口情況好轉后，再考慮內固定治療［8］。（2）術中操作：術前備皮﹑嚴格消毒鋪巾，術中盡可能多地保留骨折端的軟組織及骨膜，盡可能少地暴露骨折端，應用MIPPO及內支架技術［9］，最大程度的保護骨折斷端以及周圍的血供，盡力保留皮膚及軟組織的完整。另外，不論骨折是否開放性，由于脛骨骨折術后出血多，且自行血腫吸收機能差，術后應常規于皮下留置負壓引流，防止皮下積血積液及由此引發的后期感染。（3）術后管理：戒煙戒酒，術后加強營養支持，維持血紅蛋白的水平（≥90g/L），早期無痛治療改善睡眠和休息，糖尿病患者維持血糖穩定，從而提高患者的免疫力，減少感染的發生。每日觀察負壓引流是否通暢及引流量的變化，連續2d＜20ml可予拔除，觀察期間需注意手術切口情況，觀察有無局部紅腫﹑皮下積液情況，必要時立即予局部敞開切口充分引流，避免感染的加深加重。

3.2 治療 本組患者術后1周至1個月期間出現內固定術后感染，經早期治療后均轉為慢性低毒性感染，皮下有暗紅色積血伴炎性肉芽組織形成，早期通過清創換藥聯合抗生素使用控制病情進展，無一例轉歸為慢性骨髓炎。術后2～3個月后患者可下地負重，在生活質量得到一定程度保障后，堅持長期換藥等治療。7～11個月后患肢脛骨骨折處愈合，即使部分患者尚未達到臨床骨性愈合標準，但骨折已趨于穩定，此時盡早施行徹底清創+內固定物取出+持續負壓灌洗治療。通過對治療前后白細胞計數﹑中性粒細胞百分比﹑C反應蛋白水平比較，差異顯著。各種急性全身性或局部性感染能導致紅細胞沉降率增高，本組患者中紅細胞沉降率治療前后差異不明顯，可能為各患者術前感染為慢性低毒性，無明顯急性感染病灶所致。本組患者術前分泌物培養陽性率僅為47.6%，造成這一現象的可能性為：（1）培養結果假陰性。為避免這一現象發生，術前應反復多次取培養。（2）術前“感染”系內植入物異物排斥﹑積液不吸收等導致的切口無法愈合。這一現象有待進一步研究探討解決。徹底清創+內固定物取出+持續負壓灌洗治療有如下優點：（1）徹底：經此手術后患肢外來植入物去除，炎性肉芽組織清除，殘留小灶感染經由持續負壓灌洗治療亦難以再燃，免除了II期再次清創手術的可能。（2）經濟：7～11個月后大多數患者脛骨骨折基本愈合，一次手術就能獲得取出內固定與清創控制感染的目的，對于未能完全愈合或不愈合的部分患者，取出內固定后清創外固定支架固定直至骨折愈合，門診即可取出外固定支架而無需再次手術，減少了患者的醫療支出。（3）有效：本組患者均在手術后獲得了感染控制，取得了良好療效。負壓吸引或灌洗使原感染處形成一個相對密閉且清潔的空間，通過主動的灌洗及吸引，減少了細菌定植機會，降低了創面深部積液的發生率，促進了新鮮肉芽組織的生長及覆蓋。

綜上所述，徹底清創+內固定物取出+持續負壓灌洗治療是治療脛骨干骨折內固定術后感染較為有效的手段。

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