湖州地區新產程分娩管理的可行性分析

胡剛

多數產科醫生希望宮頸口在臨產早期快速擴張，實際上臨產早期宮頸口擴張較為緩慢，易導致難產的過度診斷，亦是導致剖宮產率增加的主要原因［1］。為解決這一現狀，2014年7月，中華醫學會婦產科學分會產科學組提出了《新產程標準及處理的專家共識（2014）》［2］，其中產程的時限對于識別難產以及降低剖宮產率起到了關鍵作用。隨著新產程管理標準的提出，給試產提供了更大的空間，增加了陰道分娩率［3］。但新產程時限的寬松，有可能導致如產后出血﹑新生兒窒息等不良后果。且新產程標準主要來源于歐美人群的大樣本數據研究，能否適應目前本地現狀，尚缺乏數據支持。本研究回顧性分析本院執行新﹑舊產程標準前后分娩數據，以探討新產程標準在本院執行的可行性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至3月本院以《新產程標準及處理的專家共識（2014）》為依據進行產程管理，有陰道分娩條件﹑進入產房試產的初產婦共1264例為觀察組；選取2015年10月至12月以舊產程標準為依據進行產程管理，有陰道分娩條件﹑進入產房試產的初產婦共1318例作為對照組。觀察組和對照組產婦納入標準：年齡16～40周歲；孕周≥37周且＜42周；初產婦，且單活胎頭先露；無明顯頭盆不稱；無妊娠期并發癥﹑合并癥；無羊水量異常；無子宮手術史；無胎兒畸形。

1.2 方法 分別比較兩組一般情況﹑產程中中轉剖宮產率及剖宮產指征﹑陰道助產率﹑產后出血﹑產褥感染，產后尿潴留﹑新生兒窒息及轉新生兒重癥監護病房（NICU）率方面的差異。

1.3 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料的比較 見表1。

表1 兩組一般資料的比較（）

表1 兩組一般資料的比較（）

組別 n 孕周（周） 年齡（歲） 新生兒體重（kg）觀察組 1264 40.54±1.28 27.85±3.36 3.21±0.24對照組 1318 40.57±1.12 28.20±3.12 3.11±0.28 t值 1.112 1.029 0.521 P值 0.228 0.306 0.448

2.2 兩組分娩方式比較 見表2。

表2 兩組分娩方式比較［n（%）］

2.3 兩組中轉剖宮產指征比較 見表3。

表3 兩組中轉剖宮產指征比較［n（%）］

2.4 兩組陰道分娩結局比較 見表4。

表4 兩組陰道分娩結局比較［n（%）］

3 討論

近年隨著人們生活水平的提高﹑分娩疼痛的恐懼心理以及其他因素的影響，剖宮產率顯著升高，甚至在部分地區＞70%［4］。雖然說剖宮產手術對保障母嬰安全起到了積極的作用，但手術同時也會帶來一些負面影響。國外有研究表明，當剖宮產率升高至一定水平后，過高的剖宮產率不僅不能降低孕產婦及圍產兒病死率，反而可使其增高［5-8］。降低剖宮產率近年來一直是熱點和難點。張軍等［9］提出的新產程圖，其目的是為了提高陰道分娩的成功率，降低剖宮產率。提倡在排除頭盆不稱及胎兒宮內窘迫的前提下，給予更多的耐心和指導進行充分陰道試產，注重分娩的個體化，強調回歸自然的分娩理念。本院近年來也采取了多種措施，如提高助產技術﹑人性化分娩陪護，并且在2015年底通過學習以及探討中華醫學會婦產科學分會產科學組推出的《新產程標準及處理的專家共識（2014）》，產房采用新的產程標準，放寬了產程時長，使得更多孕婦可以充分陰道試產。

本研究通過對比新產程執行前后的分娩數據顯示，新產程標準管理下中轉剖宮產率10.83%，相對于對照組中轉剖宮產率18.81%明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。新產程標準管理下產程時限異常為指征的中轉剖宮產明顯減少。緩慢而有進展的潛伏期是可接受的，但應充分評估胎兒是否頭盆不稱，并且積極安慰鼓勵孕婦，適當給予分娩鎮痛，使其有信心度過較為漫長的產程。活躍期停滯取消子宮2h無擴張，給予充分的試產時間，此過程應注意胎心變化以及孕婦自覺癥狀，警惕胎兒窘迫﹑子宮破裂等的發生。本資料中，兩組中胎兒宮內窘迫剖宮產無顯著差異（分別為 35.89%和 32.65%），而胎兒窘迫一般發生率為 2.7%～38.8%［10］，常見原因為臍帶受壓﹑臍帶繞頸﹑臍帶打結﹑胎盤早剝﹑宮縮過強且過長等。可表現為胎心率改變﹑羊水糞染﹑胎動消失等。胎兒窘迫為產科常見而且嚴重的并發癥，目前的監測方法僅為胎心監護結合羊水性狀，而胎心監護的解讀主觀較強，誤診率相對較高。同時觀察組頭盆不對稱剖宮產率高于對照組，原因為鼓勵自然分娩后，有更多的孕婦要求陰道試產，更多臨產前評估胎兒巨大﹑漏斗骨盆等情況的孕婦試產，從而導致相對頭盆不對稱的比率增加。

觀察組相對對照組經陰道助產率提高，兩組經陰道助產率的比較差異有統計學意義（P＜0.05）。熟練運用助產技術，保障母嬰安全的前提下，新產程標準管理產程，雖然試產時間延長，一定程度上增加了陰道助產率，但也降低了剖宮產率。有研究表明，合理選擇適應癥，陰道助產和自然分娩的圍產兒病死率和發病率無明顯差異［11］。陰道分娩產后出血發生率較對照組明顯增加。其原因可能與試產時間延長易導致孕產婦疲勞﹑子宮收縮乏力而致產后出血。此外，由于產程時限相對延長，胎頭壓迫盆底肌肉﹑神經纖維以及軟組織時間的相對延長，觀察組相對對照組在產后尿潴留的發生率有明顯增加，對于遠期盆底功能的影響的利弊，目前尚缺乏數據以及文獻支持。同時本資料中，陰道分娩結局的比較顯示，并未增加新生兒窒息﹑新生兒轉 NICU 等不良結局的發生，且新生兒病死率也未增加。

［1］ 漆洪波．新產程標準的推廣．中華醫學雜志,2015,95(1):12-14．

［2］ 中華醫學會婦產科學會組．新產程標準和處理的專家共識．中華婦產科學雜志, 2014, 49(7): 486-486．

［3］ 漆洪波,楊慧霞,段濤．關注和采納正常產程和產程異常的新標準．中華婦產科雜志,2014,49(7):487-489．

［4］ 侯磊,李光輝,鄒麗穎,等．全國剖宮產率及剖宮產指征構成比調查的多中心研究．中華婦產科雜志,2014,49(10):728-735．

［5］ Villar J,Carroli G,Zavaleta N,et al．Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study．BMJ,2007,335(7628):1025．

［6］ Shah A,Fawole B,M′imunya JM,et al．Cesarean delivery outcomes from the WHO global survey on maternal and perinatal health in Africa．Int J GynaecolObstet,2009,107(3):191-197．

［7］ Villar J,Valladares E,Wojdyla D,et al．Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America．Lancet,2006, 367(9525):1819-1829．

［8］ American College of Obstetricians and Gynecologists (College),Society for Maternal-fetal Medicine,Caughey AB,et al．Safe prevention of the primary cesarean delivery． Am J ObstetGynecol,2014, 210(3):179-193．

［9］ 張軍,楊祖菁,霍曉娜．產程圖的研究進展．中華圍產醫學雜志,2014,17(3):145-145．

［10］ 侯磊,李光輝,鄒麗穎,等．全國剖宮產率及剖宮產指征構成比調查的多中心研究．中華婦產科雜志,2014,49(10):728-735．

［11］ 鐘玲,楊錫蒂．產鉗助產術與胎頭吸引助產術的評估．中國實用婦科與產科雜志,2002,18(5):57-58．