急性重癥創傷凝血功能障礙與病情嚴重程度及預后分析

高繼紅 黃云露 周燕飛

急性重癥創傷是急診常見疾病類型，如不及時診斷與救治，致殘率﹑病死率較高，急性重癥創傷患者多并發創傷性凝血病（TIC），以凝血功能障礙為主要特征，則是導致患者病死率增加的主要原因之一，早期診斷與治療是成功救治的關鍵［1-2］。因此分析凝血功能相關指標與急性重癥創傷患者疾病嚴重程度及預后的關系，對于早期準確診斷與治療﹑預后評估就顯得尤為重要。目前，相關文獻報道并不多見。本資料針對本院收治的重癥創性患者，監測凝血功能各指標變化，并分析其與疾病嚴重程度關系以及對預后的影響，以此為急性重癥創傷患者早期識別診斷﹑對癥治療提供一些有價值參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年4月至2016年3月本院收治的針對性重癥創傷患者68例為觀察對象，男46例，女22例；年齡18～64歲，平均（35.24±4.21）歲；創傷原因：交通事故32例，高處墜落20例，其他16例；所有患者受傷至入院時間為30min～12h，平均（3.02±0.43）h。根據損傷嚴重評分（ISS）分為：非危重組（ISS評分≤16分）12例，危重組（ISS評分17～25分）31例，極危重組（ISS評分＞25分）25例；根據預后情況分為存活組56例﹑死亡組12例。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）明確外傷史者。（2）傷后24h內入院者。（3）格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥3分者。（4）急性生理學與慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）≥6分者。排除標準：（1）先天凝血障礙者。（2）既往重要臟器功能障礙者。（3）發病前使用過抗凝﹑抗血小板﹑活化蛋白C等類藥物治療者。（4）惡性腫瘤﹑酗酒史者。

1.3 方法 所有患者入院后送往急診室立即開放靜脈通路，采取急性重癥創傷者綜合治療方法，對有手術指征患者及時進行手術治療，同時給予神經營養﹑脫水﹑腎上腺皮質激素﹑抗生素預防感染等常規治療。

1.4 樣本采集與檢測 所有觀察對象入院24h內，采集空腹靜脈血10ml，分別保存于構椽酸鈉凝血試驗管2份和EDTAKz抗凝管1 份（北京美科美生物技術開發有限公司提供）。3000r/min離心10min（離心半徑3cm）取血漿，采用SysmexCA1500全自動血液凝固分析儀檢測凝血酶原時間（PT）參考值9.0～13.0s）﹑部分活化凝血酶原時間（APTT）（參考值26.0～37.0s）﹑纖維蛋白原濃度（FIB）（參考值2.0～4.6g/L）﹑D-二聚體（D-D）（參考值 ＜1.5mg/L），采用日立 700型全自動生化分析儀檢測血小板計數（PLT）（參考值100～300×109/L）。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（）表示，三組間比較采用方差分析，組間比較采用配對t檢驗，采用Pearson進行相關性分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組凝血功能相關指標比較 見表1。

表1 四組凝血功能相關指標比較（）

表1 四組凝血功能相關指標比較（）

組別 n PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（mg/L） PLT（×109/L）非危重組 12 13.54±1.3232.12±3.41 3.42±0.40 2.56±0.35 196.12±22.14危重組 31 16.52±1.4537.24±4.21 3.11±0.36 7.45±0.98 154.32±16.54極危重組 25 22.12±2.3440.02±4.32 2.12±0.30 19.12±2.32 58.32±6.54 F值 6.543 5.365 3.654 20.145 16.542 P值 0.010 0.012 0.024 ＜0.01 ＜0.01

2.2 存活組與死亡組凝血功能相關指標比較 見表2。

表2 存活組與死亡組凝血功能相關指標比較（）

表2 存活組與死亡組凝血功能相關指標比較（）

組別 n PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（mg/L） PLT（×109/L）存活組 56 15.78±2.1233.65±4.21 4.45±0.65 3.92±0.54 188.32±25.14死亡組 12 23.01±2.3152.03±5.45 2.52±0.36 17.65±2.32 54.23±6.45 t值 10.557 13.012 14.215 40.424 18.248 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 APACHEⅡ與凝血指標相關性分析 APACHEⅡ評分與PT﹑APTT﹑D-D呈正相關性（r=0.321，0.654，0.472，0.412，P＜0.05），與FIB﹑PLT呈負相關性（r=-0.324，0.412，P＜0.05）。

3 討論

隨著現代急救醫學技術的發展，急診外科﹑復蘇﹑重癥監護技術的進步，一定程度減少了急性重癥創傷患者致死率﹑致殘率，但有文獻報道其致死率仍高達25%左右［3］。其中約有30%的急重癥患者伴有凝血功能障礙，增加患者死亡風險［4］。Mitra等［5］研究認為，合并凝血功能障礙的急性重癥創傷患者死亡風險率是未合并凝血功能障礙患者的3～4倍。

臨床常用APACHEⅡ評分判斷重癥創傷患者疾病嚴重程度，但指標繁多﹑不易掌握，因此，尋找靈敏度﹑特異度較高的實驗室指標對于早期識別﹑判斷﹑治療顯得尤為重要。正常情況下，當機體受到嚴重創傷時，將啟動外源性凝血途徑，促進止血；當損傷程度超過機體代償能力時，血液中FIB﹑PLT等即會出現失衡狀態，導致凝血功能障礙，但上述指標在常規出血檢查時能夠反映出患者出血風險，而無法反應血小板功能﹑血栓﹑纖溶活性等信息。劉紅升等［6］通過對61例急性重癥創傷患者的回顧性分析，報道極危重組（ISS評分＞25分）患者FIB﹑PLT明顯低于非危重組（ISS評分≤16分）﹑危重組（ISS評分16～25分），PT﹑APTT﹑D-D明顯高于非危重組﹑危重組，提示凝血功能指標與急性重癥創傷患者嚴重程度密度相關，這也可以從兩組APACHEⅡ評分比較中得到證實，與本資料結果基本一致。

存活組﹑死亡組凝血功能指標分析表明，死亡組PT﹑APTT明顯延長，D-D明顯增加，FIB﹑PLT明顯降低。李濤［7］通過對死亡組﹑非死亡組入院后1h﹑6h凝血功能相關指標的比較，認為死亡組凝血功能相關指標波動幅度明顯高于非死亡組，本資料相關性分析中，急性重癥創傷患者APACHEⅡ評分與PT﹑APTT﹑D-D呈正相關，與FIB﹑PLT呈負相關性，說明凝血功能指標與APACHEⅡ評分有較好的匹配性。

本資料結果表明，急性重癥創傷患者血清PT﹑APTT﹑FIB﹑D-D﹑PLT等 凝 血 功 能 指 標 與APACHEⅡ評分有良好的相關性，一定程度能夠反映急性重癥創傷患者的疾病嚴重程度，也可作為評估患者預后的有效指標。本資料的局限性在于樣本數量較少，且未對凝血功能指標進行動態分析，有助于今后擴大樣本作進一步的研究。

［1］ 包義君,王鵬飛,陶山偉,等．急性單發性創傷性顱腦損傷術后凝血功能障礙與肝功能異常的相關性．中國醫科大學學報,2016,45(3):209-212．

［2］ Tonglet ML,Minon JM,Seidel L,et al．Prehospital identification of trauma patients with early acute coagulopathy and massive bleeding:results of a prospective non-interventional clinical trial evaluating the Trauma Induced Coagulopathy Clinical Score(TICCS)．Crit Care,2014,18(6):648-648．

［3］ 金慧,萬鵬,彭娜,等．凝血和血小板功能監測儀在創傷性凝血病早期診斷中的應用評價．中國急救復蘇與災害醫學雜志,2014,9(8):696-701．

［4］ Shenkman B,Budnik I,Iinav Y,et al．Model of trauma-induced coagulopathy including hemodilution,fibrinolysis,acidosis,and hypothermia:Impact on blood coagulation and platelet function．J Trauma Acute Care Surg,2017,82(2):287-292．

［5］ Mitra B,Cameron PA,Mori A,et al．Early prediction of acute traumatic coagulopathy．Resuscitation,2011,82(9):1208-1213．

［6］ 劉紅升,王曼,蘇琴,等．急性重癥創傷患者凝血功能異常的臨床意義．創傷外科雜志,2014,16(5):399-402．

［7］ 李濤．重癥創傷對冀圖功能障礙的影響研究．吉林醫學,2015,36(5):959-960．