腹腔鏡輸卵管妊娠切開取胚即時修復(fù)臨床價值探討

鄭蘇敏 施曉君 陶素萍★

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，發(fā)病率約為1%，并有逐年增加趨勢。其中以輸卵管妊娠最為常見，占約90%～95%［1］。異位妊娠發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢。生育功能的保留在輸卵管妊娠治療中占有極為重要作用。腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，為輸卵管鏡下修復(fù)整形提供可能。本研究實施腹腔鏡下輸卵管切開取胚后即時修復(fù)，效果較好，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年3月在本院及嘉興市第一醫(yī)院就診的輸卵管妊娠患者共40例?；颊哂型＝?jīng)﹑下腹痛﹑不規(guī)則陰道流血等癥狀，血β-HCG檢查陽性，超聲提示附件區(qū)包塊，臨床診斷為異位妊娠明確?；颊哂斜Ｊ匦允中g(shù)知情同意。最后腹腔鏡證實為輸卵管妊娠（本位型及流產(chǎn)型）的患者，依單雙日隨機入組。隨機分為觀察組（20例）及對照組（20例）。觀察組在腹腔鏡下輸卵管切開取胚后即時行腹腔鏡下輸卵管漿膜縫合修復(fù)。對照組按常規(guī)輸卵管線性切開取胚（開窗術(shù)）。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：常規(guī)腹腔鏡下穿刺探查，診斷明確為輸卵管妊娠，輸卵管鉗鉗夾顯露輸卵管妊娠部位，生理鹽水細針注入該區(qū)輸卵管漿膜層，手術(shù)剪刀銳性剪開該處漿膜層，向兩端縱形切開，后切開妊娠包塊，直至妊娠包塊邊緣。取石鉗盡量完整鉗夾妊娠血塊，盡可能保留輸卵管黏膜層。取出妊娠物后生理鹽水沖洗創(chuàng)面，雙極電凝點狀止血。漿膜層面局部注射MTX 50mg。5-0可吸收線縫合漿膜層，完整修復(fù)輸卵管。對照組：腹腔鏡明確診斷為輸卵管妊娠后僅行輸卵管局部切開，取胚，止血電凝，局部漿膜層面局部注射MTX 50mg，不縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均記錄手術(shù)時間﹑出血量﹑血β-HCG值下降至正常時間，術(shù)后3個月行輸卵管四維造影。

1.4 結(jié)果判斷 手術(shù)成功：術(shù)后血β-HCG下降正常后轉(zhuǎn)經(jīng)。手術(shù)失敗：術(shù)后β-HCG下降不滿意，補充藥物或再次手術(shù)。輸卵管修復(fù)成功： 輸卵管四維造影提示造影劑無阻力從患側(cè)輸卵管傘端順利溢出，造影劑盆底積聚。提示輸卵管通暢。造影劑加壓后順利通過患側(cè)輸卵管傘端并溢出，造影劑在盆底積聚。輸卵管修復(fù)不成功：造影劑在加壓后無法通過患側(cè)輸卵管傘端。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡﹑停經(jīng)時間﹑術(shù)前β-HCG值比較 見表1。

表1 兩組年齡、停經(jīng)時間、術(shù)前β-HCG值比較（）

表1 兩組年齡、停經(jīng)時間、術(shù)前β-HCG值比較（）

組別 年齡（歲） 停經(jīng)時間（d） 術(shù)前β-HCG值（pmol/L）觀察組 26.8±4.2 30.8±2.2 1102± 227對照組 27.0±5.6 32.3±3.4 1057± 315 t值 -0.13 -1.66 0.52 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組手術(shù)時間﹑術(shù)中出血量﹑術(shù)后β-HCG下降至正常時間比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)時間 、出血量、術(shù)后β-HCG下降至正常時間比較（）

表2 兩組手術(shù)時間 、出血量、術(shù)后β-HCG下降至正常時間比較（）

組別 手術(shù)時間（min） 出血量（ml） 術(shù)后β-HCG下降至正常時（d）觀察組 34.2±4.2 15.3±4.1 17.2±5.1對照組 24.6±3.7 13.3±3.3 16.5±4.6 t值 6.13 1.70 0.46 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者復(fù)通率比較 兩組患者均在治愈3個月后行子宮輸卵管四維造影檢查，對保留的輸卵管形態(tài)進行評價。觀察組20例患者中，所保留患側(cè)輸卵管全程通暢17例，通而不暢2例，1例不通暢，復(fù)通率為95%。對照組所保留患側(cè)輸卵管全程通暢12例，通而不暢2例，不通暢6例，復(fù)通率為70%。兩組患者復(fù)通率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.33，P＜0.05）。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，而其中輸卵管妊娠最為常見，約占90.5%～95%［1］。異位妊娠發(fā)病年齡逐年減小，無論藥物治療，保守性手術(shù)治療，輸卵管切除手術(shù)，均會因輸卵管的破壞對患者遠期生育功能造成影響。對未生育，或仍有生育要求的患者造成極大損害。隨著醫(yī)學(xué)常識的普及，患者早期就診率明顯提高，實驗室血清激素水平檢測及超聲診斷技術(shù)提高，為早期明確輸卵管妊娠的提供依據(jù)。美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）在2004年提出可根據(jù)實驗室血清β-HCG激素水平檢測及超聲診斷結(jié)果評判無癥狀的早期輸卵管妊娠。本研究患者均符合有停經(jīng)﹑下腹痛﹑不規(guī)則陰道流血等癥狀，血β-HCG檢查陽性，超聲提示附件區(qū)包塊，均在早期臨床診斷為異位妊娠。為實行保守性手術(shù)提供了可能。

研究表明，腹腔鏡手術(shù)比單次MTX注射治療更有效，建議有條件醫(yī)院將腹腔鏡手術(shù)作為治療異位妊娠的手術(shù)療法［2］。對于未生育婦女和要求保留輸卵管功能的年輕育齡期婦女，腹腔鏡保守治療異位妊娠已顯日趨重要。主要術(shù)式：腹腔鏡下輸卵管傘端擠壓術(shù)﹑輸卵管切開取胚術(shù)﹑輸卵管妊娠部位藥物注射術(shù)。Silver等［3］報道一項前瞻性研究中，腹腔鏡輸卵管保守性手術(shù)與輸卵管切除的宮內(nèi)妊娠率分別為60.0%和53.8%；再次異位妊娠率為18.3%和7.7%。結(jié)果表明輸卵管保守性手術(shù)至少不低于輸卵管切除術(shù)。但再次異位妊娠率稍高。故目前腹腔鏡下輸卵管線性切開造口術(shù)（開窗術(shù)）已成為輸卵管妊娠的標(biāo)準(zhǔn)保守性手術(shù)［4］。術(shù)后輸卵管炎癥﹑瘢痕形成﹑蠕動障礙﹑內(nèi)膜損傷是異位妊娠的首發(fā)原因［5］。本研究觀察組患者手術(shù)為在常規(guī)線性切開輸卵管時選用局部生理鹽水分離輸卵管漿膜層與黏膜層。銳性剪開，完整取胚后予5-0可吸收線縫合漿膜層。出血點多位于黏膜層下方，手術(shù)中僅在局部切開取胚后點狀電凝出血點，較少傷及輸卵管內(nèi)膜。輸卵管電損傷盡可能降至最低。解剖上子宮動脈分出卵巢支分布在輸卵管系膜內(nèi)，輸卵管與卵巢的血液供應(yīng)存在豐富吻合支［6］。即時原位修復(fù)輸卵管，對合漿膜面，恢復(fù)原解剖結(jié)構(gòu)，能減少術(shù)后局部粘連及輸卵管扭曲發(fā)生，也利于卵巢血供恢復(fù)，減少多卵巢儲備功能的影響。保護患者的生育能力［7］。本研究結(jié)果提示觀察組患者手術(shù)中并未增加術(shù)中出血，雖手術(shù)時間有一定差異性存在，但延長時間僅為10min左右，即時修復(fù)時輸卵管縫合時間隨著手術(shù)技術(shù)更進一步提高，該差距會逐漸減小，對手術(shù)安全性未造成影響。觀察組術(shù)后血β-HCG下降順利，與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。未出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性異位妊娠情況，治療徹底。觀察組術(shù)后輸卵管通暢率更高，與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，輸卵管妊娠切開取胚即時修復(fù)輸卵管切口手術(shù)有可操作性，原位修復(fù)可最大程度減少輸卵管損傷，利于患者生育功能的保留，值得推廣。

［1］ 豐有吉,沈鏗．《婦產(chǎn)科學(xué)》八年制．第二版．人民衛(wèi)生出版社,2010:70-71．

［2］ Moon HS,ChoiYJ,Park YH,et al．New Simple endoscopic operations for interstitial pregnancies．Am J Obstet Gynecol,2000,182(1 pt 1):114-121．

［3］ Silver PD,Schaper AM,Rooney B．Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy．Obstet Gynecol,1993,81:710-715．

［4］ 岳曉燕,周應(yīng)方．輸卵管妊娠治療現(xiàn)狀與趨勢．實用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(3):149-151．

［5］ 石一復(fù)．異位妊娠的病因?qū)W研究進展．中國實用婦科與產(chǎn)科學(xué)雜志,2000,16:196．

［6］ 溫菁,孫文娣,王學(xué)慧,等．子宮動脈上行支的解剖學(xué)研究及臨床意義．中國臨床解剖學(xué)雜志,2005,23(1):72-75．

［7］ 鄧佑興,文璞,邵雪,等．腹腔鏡下輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)后縫合對卵巢功能的影響．山東醫(yī)藥,2017,57(21):82-84．