超聲測量視神經鞘直徑在創傷性顱腦損傷中的應用價值

陳艷 林相彬 陳衛挺 陳英姿★ 陳仁輝

臨床上對顱內壓（ICP）的監測非常重要，早期發現和治療能減少繼發性腦損傷的發生，尤其是對于嚴重創傷性顱腦損傷患者。目前顱內壓測量的金標準是通過在側腦室或腦實質有創留置測壓導管，通過導管測量和監測顱內壓力［1］。床旁超聲測量視神經鞘直徑（ONSD）是評估和預測顱內壓增高的一種無創的技術，尤其是對于ICP測量無法進行的情況下，是一種良好的替代方法，增高的ICP引起蛛網膜下腔周圍的視神經鞘擴大，超聲能較容易識別擴大的腦脊髓液腔。然而，目前國內相關研究較少有關于創傷性顱腦損傷患者超聲測量ONSD與ICP之間關系，且診斷ICP增高的ONSD閾值未有統一結論，主要資料都來自國外，而中國人ONSD參考范圍可能與國外存有差異。因此，本研究主要目的為探討超聲測量ONSD直徑與通過側腦室置管直接測量ICP的相關性，同時尋找ONSD測量的閾值來預測ICP增高。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究為前瞻性觀察性研究，本院自2016年3月1日至2017年7月1日收入連續創傷性顱腦損傷患者61例，其中男36例，女25例；年齡19～84歲，平均（51±11）歲。納入標準：年齡≥18周歲；入院診斷為創傷性顱腦損傷；有ICP監測手術指征（參照重癥神經外科患者的顱內壓監測指征與規范化治療）［2］，并經家屬知情同意。排除標準：有眼部外傷﹑視神經炎﹑青光眼﹑視神經腫瘤等眼部病變；頭顱CT檢查提示有實質性病變；既往有顱腦手術。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）ICP監測：所有患者均在全身麻醉（全麻）下經側腦室前角放置顱內壓監測探頭手術［3］。顱內壓監測儀器使用數字式顱內壓監測儀（Codman ICP EXPRESS，美國強生公司）和MICROSRTMICP傳導器（美國強生公司）。（2）ONSD測量：術后轉入ICU治療，所有患者予以丙泊酚鎮靜，鎮靜目標RASS評分0～-1分，30min內由操作者對患者進行ONSD測量，超聲操作者均由經過相關超聲上崗培訓的同一護士完成。患者平臥位，雙眼瞼閉合，使用GE LogiQ e 便攜式超聲診斷儀高頻探頭頻率10MHz，醫用透明膜覆蓋在眼瞼上，涂上充足的醫用耦合劑，參照相關研究對視神經鞘直徑測量的標準操作［4］，清晰顯示視神經長軸切面，可觀察到視神經鞘為條狀低回聲，自視乳頭向后行走入顱內，測量視乳頭后3mm的ONSD寬度，精確測量至0.1mm，測量過程中輕柔，避免重按壓，防止損傷患者的眼球及減少誤差，見圖1。雙眼分別測量3次，并取6次測量的平均值。測量ONSD的同時由專職人員記錄每次ICP值，同樣計算6次ICP的平均值。超聲下不能清晰獲得視神經鞘圖像的患者予以排除。

圖1 超聲檢測ONSD切面

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料以n或%描述，計量資料服從正態分布者以（）表示，不服從正態分布者采用中位數表示。繪制ICP和ONSD數據的散點圖，對ONSD和ICP的采用非參數Spearman相關性分析。繪制ONSD和ICP的受試者特征（ROC）曲線，評價ONSD對診斷ICP增高的最佳閾值。

2 結果

2.1 超聲測量ONSD與ICP測量結果 61例創傷性顱腦損傷患者中，ONSD的平均值為（5.2±0.6）mm，ICP的 平 均 值 為（18.0±9.4）mmHg。 其 中ICP＞20mmHg的22例，ICP≤20mmHg的39例。

2.2 ONSD與ICP相關性分析 采用非參數Spearman相關性分析結果顯示，ONSD與ICP有顯著的相關性，R=0.842，P＜0.001。但兩者并非呈直接的線性相關，隨著ICP的增加ONSD并非無限的擴大，至一定值開始到達平臺期，本研究人群最大ONSD值為6.4mm。以ICP為因變量，ONSD為自變量進行線性回歸統計，t=13.95，P＜0.001，回歸方程為Y=-58.05+14.74X。見圖2。

2.3 ONSD診斷ICP增高的ROC曲線 本研究以ICP＞20mmHg診斷ICP增高，對ONSD測量方法繪制ROC曲線，見圖3。ONSD測量方法的曲線下面積為0.946，可信區間是0.894～0.999。根據ROC曲線，選擇曲線上盡量靠近左上方，結合統計結果得到Youden指數最大的切點為臨界點，確定5.1mm為ROC曲線上的最佳臨界點，此時敏感度為95.5%，特異度為79.5%。見圖3。

圖2 ONSD值與ICP值的散點圖

圖3 ONSD測量方法診斷ICP增高的ROC曲線

3 討論

對疑似顱內壓增高 患者留置有創顱內壓導管監測ICP是目前臨床上常用的方法。相關研究認為顱內壓增高患者應常規留置有創顱內壓監測，尤其是創傷性顱腦損傷患者［1，5］。在腦室內或腦實質內留置有創顱內壓監測導管可精確測量ICP。然而，該監測是一種有創方法，手術過程有一定風險。而且隨著留置時間的增長，顱內感染風險增加。但由于缺乏可靠和可重復性的無創技術測量ICP，這種有創導管留置方法將被繼續使用于顱內壓監測。

近年來，床旁超聲以其方便﹑無創﹑快捷﹑經濟﹑可重復性以及無輻射等優點應用的越來越普遍。國內外有使用床旁超聲測量ONSD來判斷ICP增高的報道，研究結果均顯示超聲測量的ONSD值與ICP增高有相關性，且測量方法簡單。目前報道的文獻絕大多數來源于國外，且ONSD在不同種族間可能存在一定差異，研究結果是否適用于國內人群尚不明確。

本研究結果顯示，ONSD與ICP具有明顯相關性，但兩者并非呈簡單的﹑直接的線性相關，隨著ICP的增加ONSD并非無限的擴大，至一定值開始到達平臺期。這是由于視神經鞘擴張度是有限的，盡管ICP可以更高程度的增高。之前有研究認為ONSD最大值與增高的ICP值有漸近的關系，該ONSD最大值在本次研究人群中為6.4mm。因此，臨床上不能簡單認為ONSD值與ICP的增高持續成正比，而是在一定限度內成正比。

目前國內外對于超聲測量ONSD判斷ICP增高的閾值無統一結論，本次研究結果顯示，以ICP≥20mmHg作為ICP增高的診斷，當ONSD=5.1mm時，敏感度和特異度最高。與國外相關研究報道的最佳閾值接近［6］，此結果對于判斷患者ICP是否增高有重要的臨床指導價值。ICU臨床護理中主要使用觀察瞳孔變化來作為顱內壓監測的一個重要指標，但實際中瞳孔的變化常存在滯后性，并不能及時發現顱內高壓。隨著床旁超聲的應用，相信在不久將來ONSD的測量可以作為臨床顱腦監護的常規指標。

當然，超聲測量ONSD亦存在一定不足，視神經鞘寬度比較窄，因此誤差比較大。而且在超聲下視神經鞘的高密度影與低密度影之間的取值存在一定主觀性，可能不同人去測量結果會有所不同。有文獻報告，ONSD值與人體血壓﹑身高體重﹑眼球大小﹑眼壓﹑性別﹑種族等有關，因此在超聲測量ONSD作為ICP增高的閾值時，需考慮這些因素的影響。由于以上原因的存在，一定程度上限制了超聲測量ONSD的臨床應用。未來需進一步擴大樣本量進行相關研究來精確ICP增高時的ONSD閾值。

綜上所述，床旁超聲測量ONSD能可靠的預測ICP增高，且當ONSD值為5.1mm對診斷ICP增高具有較高的敏感度和特異度，值得在臨床應用推廣。

［1］ Mattei TA．Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: who is still bold enough to keep sinning against the level I evidence? World Neurosurgery,2013,79(5-6):602-604．

［2］ 吳雪海,胡錦,高亮,等．重癥神經外科患者的顱內壓監測指征與規范化治療．中華急診醫學雜志,2013,22(12):1321-1323．

［3］ Smith M．Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury．Anesthesia & Analgesia,2008,106(1):240．

［4］ 楊惠青,劉大川,趙立蘋,等．球后視神經直徑的超聲波測量．臨床眼科雜志,2011,19(1):19-21．

［5］ H?rtl R,Stieg PE．Intracranial pressure is still number 1 despite BEST:TRIP study．World Neurosurgery,2013,79(5-6):599．

［6］ Tsung JW,Blaivas M,Cooper A,et al．A rapid noninvasive method of detecting elevated intracranial pressure using bedside ocular ultrasound:application to 3 cases of head trauma in the pediatric emergency department．Pediatric Emergency Care,2005,21(2):94．