腹腔鏡下膽總管探查取石Ⅰ期縫合的可行性分析

倪笑元 劉小健★ 何興眾 翁建龍

膽囊結石合并膽總管結石在基層醫院的臨床就診中比較常見，開腹膽囊切除術+膽總管探查+T管引流是最經典的手術方式，目前也一直在沿用，隨著手術理念的不斷更新，本科從2010年開始嘗試開腹Ⅰ期縫合，在積累了一定的基礎和經驗上，逐漸嘗試腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合，因為目前這一術式已經發展成為臨床治療膽總管結石的首選術式［1］，現將本科近四年的156例膽總管患者的診治情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年9月至2016年9月在本科術前行磁共振胰膽管造影（MRCP）提示膽總管結石的156例患者，均無手術病史。其中男79例，女77例；年齡34～76歲，中位年齡56.3歲。按照不同手術方式將其分為Ⅰ期縫合組和T管引流組，其中Ⅰ期縫合組73例，T管引流組83例，兩組患者在年齡﹑性別﹑膽總管直徑﹑膽總管結石數目上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者常規術前留置導尿，采用氣管插管全身麻醉，采用四孔法建立氣腹頭高腳低左斜位。（1）T管引流組手術過程：常規腹腔鏡鏡下解剖膽囊三角，將膽囊動脈結扎切斷，膽囊管近膽總管處用四號線打結定位后暫時不予以切斷，方便牽拉暴露，確認并顯露膽總管后將膽總管前壁用電凝鉤輕柔點灼，再用專用切開刀切開膽總管1.0cm左右，如有出血影響視野，用電凝鉤止血處理，有的膽總管結石在切開膽總管前壁時已經顯露出來，這種膽總管結石直徑用主操作鉗輕柔取出即可，然后從劍突下Trocar置入電子膽道鏡，觀察肝總管﹑左右肝管﹑膽總管無結石后予以放置T管，但是大部分結石需要在取石網籃輔助下取出，放置T管后膽總管上下各縫1～2針固定，將T管用50ml針筒注水觀察有無明顯滲漏，如滲漏明顯則予以加縫1針，然后將膽囊切除取出。小網膜孔常規放置20號引流管1根。清點器械紗布無誤后退出Troca縫合各切口。（2）Ⅰ期縫合組手術過程：常規腹腔鏡鏡下解剖膽囊三角，將膽囊動脈結扎切斷，膽囊管近膽總管處用四號線打結定位后暫時不予以切斷，方便牽拉暴露，確認并顯露膽總管后將膽總管前壁用電凝鉤輕柔點灼，再用專用切刀切開膽總管1.0cm左右，如有出血影響視野，用電凝鉤止血處理，若膽總管結石在打開膽總管前壁時已經顯露出來，則直接用主操作鉗緩慢取出即可，然后從劍突下Trocar置入電子膽道鏡，觀察肝總管﹑左右肝管﹑膽總管無結石后予以Ⅰ期縫合，但是大部分結石需要在取石網籃輔助下取出，本科Ⅰ期縫合的做法如下：3-0薇蕎線間斷縫合，邊距及針距均為2mm，縫合完畢后沖洗腹腔，吸凈，用紗布多次蘸拭無明顯黃染后盡量將膽總管前壁漿膜間斷縫合2-3針，如紗布有黃染則予以加縫1針，隨后將膽囊切除取出。小網膜孔常規放置20號引流管1根。清點器械紗布無誤后退出Trocar縫合各切口。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后恢復均可，均順利出院，同時兩組患者的手術時間﹑術中出血量﹑腸功能恢復時間﹑術后并發癥發生率﹑出院時間以及住院總費用的比較見表1，兩組患者術后并發癥發生均為膽漏，而根據膽漏的診斷標準：（1）腹腔引流管術后連續3 d有膽汁引出或單次引流膽汁量≥100ml/ d。（2）未置腹腔引流者，術后出現腹膜刺激征，腹部穿刺抽出膽汁或再次手術發現腹腔內有膽汁聚積。Ⅰ期縫合組有9例膽漏，但是術后第3天開始腹腔引流量逐步減少，第5天基本引流管無明顯膽汁引出，復查B超提示腹腔無明顯積液后即可拔除引流管，T管引流組中3例也有膽漏，2例術后第3天開始無明顯膽汁引出，但是1例術后1周開始才逐漸減少，引流通暢后第10天復查B超腹腔無積液后拔除引流管。

表1 兩組間相關情況的比較（）

表1 兩組間相關情況的比較（）

組別 手術時間(min)出血量(ml)腸功能恢復時間(h)并發癥數(個)出院時間(d) 總費用(元)Ⅰ期縫合(n=73) 133.20±5.66 188.41±40.52 35.75±3.11 9 10.25±1.45 12460.18±313.74 T管引流(n=83) 132.53±6.07 195.11±41.00 35.18±3.12 3 15.3±1.10 13989.82±862.00 t或χ2值 0.539 0.756 0.866 3.017 -18.56 -11.074 P值 0.591 0.451 0.389 0.082 0.000 0.000

3 討論

隨著微創理念的深入，基層醫院的腹腔鏡技術得以普及，在熟練掌握腹腔鏡膽囊切除術的基礎上，加上高清的腹腔鏡和電子膽道鏡以及取石網籃等輔助工具，一般腹腔鏡下膽總管探查無困難，而且經過腹腔鏡下膽總管探查取石后可以避免Oddi括約肌功能的受損，但是膽總管探查后選擇T管引流和Ⅰ期縫合需要考驗我們的判斷，T管引流有一定的弊端，T管留置后膽汁的丟失等缺點給患者帶來較多痛苦及恢復上的困難［2］，而且給患者的生活質量帶來一定的影響，尤其是夏季，嚴重擾亂患者的生活習慣，同時拔除T管也有一定的膽漏出血風險，但是并不是所有的腹腔鏡下膽總管探查后適合Ⅰ期縫合，嚴格把握適應癥是很有必要的，高文慶等［3］認為適應癥如下：膽總管內徑＞5mm，＜5mm的難以插入膽道鏡，應局限于肝外膽管結石，結石宜＜3顆，直徑＜1.5cm，術前肝功能正常，膽總管梗阻不明顯，無急性炎癥改變，膽道鏡直視下乳頭開閉良好，必要時術中造影加以證實遠端通暢。而作者通過總結，得出的經驗是以下膽總管結石患者可適合行腹腔鏡下Ⅰ期縫合：術前黃疸指數≤70，結石局限于肝外膽管，術前無膽管炎，術中膽道鏡下膽總管下段無明顯水腫﹑乳頭開閉良好，膽總管直徑＞7mm，結石直徑宜＜1cm，數目并不限制。早期開展該手術時，直接切開膽總管，導致膽管壁出血，出血導致視野不清，從而增加手術時間和手術難度，而且早期腹腔鏡下止血操作生疏，甚至因為無法止血而中轉開腹，后作者通過自我總結和逐步改善，得到以下的體會和總結：膽總管切開盡量靠近十二指腸，這樣有助于腹腔鏡下取石操作的方便，但是注意避免出血，因為十二指腸上方及十二指腸后段膽總管前壁分布較多血管，直接切開容易引起出血，而且此處腹腔鏡下止血不易，所以為防止出血，先用電凝鉤沿膽總管上方緩慢點灼后再用切開刀切開，若有出血，可用超聲刀止血，或者助手吸引器操作暴露操作視野下予以縫合止血，打開膽總管后取石的過程中要耐心﹑細心，避免網籃帶給膽總管的副損傷，采用3-0可吸收線薇蕎線間斷縫合，邊距及針距均為2mm，縫合完畢后沖洗腹腔，吸凈后再用紗布多次蘸拭，紗布無明顯黃染后盡量將膽總管前壁組織間斷縫合2～3針，盡量減少膽漏的發生，如紗布有黃染則予以加縫1針。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管探查T管引流和Ⅰ期縫合在手術時間﹑術中出血量﹑術后腸道功能恢復時間﹑術后并發癥的發生上無明顯差異，說明Ⅰ期縫合效果與經典的T管引流術相當，而且近年來許多臨床研究結果提示其安全性［4］。同時除了Ⅰ期縫合還可以明顯減少患者的住院時間和住院費用，并且可以省去T管拔管的風險，因此，作者認為腹腔鏡下膽總管探查Ⅰ期縫合是可行的，值得推廣。

［1］ 張磊．內鏡聯合腹腔鏡手術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床比較．蚌埠醫學院學報,2012,37(8):979-980．

［2］ Koc B,Karahan S,Adas G,et al．Compparision of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis:a prospective randomized study．The American Journal of Suurgey,2013,206(4):457-463．

［3］ 高文慶,周海軍,何興眾,等．腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一起縫合術56例臨床分析．肝膽胰外科雜志,2012,24(1):71-73．

［4］ Khaled YS,Madle DJ,Souza CD,et al．Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis．Surgical Endoscopy,2013,27(22):4164-4170．