小針刀治療腦梗死后I期肩手綜合征的療效觀察

朱志文 高真真 劉雪云 項守昌 張海峰★

肩手綜合征（SHS）又稱反射性交感神經營養不良（RSD），是臨床腦梗死后常見并發癥。I期（早期）發病時間數周至6個月，表現為肩部疼痛，可為自發痛或活動時疼痛﹑運動受限﹑手腫脹，以手背最為顯著。發病機制主要有異常細胞因子學說［1］﹑外周神經損傷學說［2］等。本病也可致正中神經損害，正中神經感覺傳導速度的改變出現在神經病變的早期。所以，感覺傳導速度的測定在臨床I期SHS具有重要診斷意義。目前該病的治療主要有藥物﹑物理療法﹑關節松動術﹑手法牽伸及中醫藥療法。針刀以其見效快﹑復發率低的特點，在臨床中已有應用，故采用針刀治療腦梗死后I期SHS，觀察治療效果，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年7月在浙江省中醫院和浙江中醫藥大學附屬第三醫院康復科收治的腦梗死后I期SHS患者，按納入標準和排除標準收治60例，采用隨機數字表法，將60例患者隨機分為針刀組及對照組，每組各30例。兩組患者在年齡﹑病程上無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。診斷標準：（1）符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦梗死診斷要點且病灶位經頭顱CT或MRI證實為腦梗死。（2）符合《腦卒中的康復評定與治療》［3］中SHS的診斷標準，且均為I期。（3）年齡55～85歲。（4）本次發病時間6個月內。排除標準：（1）不符合上述診斷標準。（2）不能堅持影響試驗進行者。（3）嚴重認知功能障礙不能參與試驗者。（4）患者嚴重肩關節脫位或肩部疾患。（5）體質極度虛弱或嚴重糖尿病或高血壓等病患。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別統計值 n 男性（n） 女性（n） 平均年齡（歲） 平均病程（月）針刀組 30 20 10 68.57±10.37 4.03±1.81對照組 30 19 11 68.27±10.04 3.97±1.81 t值 - 0.114 0.161 P值 - 0.910 0.874

1.2 治療方法 （1）針刀療法：針刀： 4號漢章針刀，無菌手套，40mg曲安奈德針劑，維生素B12針，利多卡因針，10ml生理鹽水，10ml無菌注射器，碘伏棉簽，無菌洞巾，口罩帽子。用無菌注射器抽取2mg曲安奈德﹑4ml利多卡因﹑2ml維生素B12及生理鹽水混合液共10ml。治療肩部時患者仰臥位，肩下墊一棉墊，在肩部周圍根據患者主觀感覺尋找壓痛點，用1%龍膽紫作標記，4～6個左右。術者于標記處皮膚消毒，鋪無菌洞巾，戴無菌手套，在壓痛點處注射1～2ml混合液，左手拇指按住壓痛點，右手持針刀垂直于壓痛點皮膚進針，直達骨面，旋轉刀柄向外剝離，當有落空感時，用提插法切割粘連，深度≤2cm，共剝離3刀，然后調轉刀口線90°，用提插刀法切割3刀，深度≤2cm。治療腕管狹窄時患者取坐位，在患腕遠側腕橫紋處橈側腕屈肌腱的內側緣，定為施術點。注射混合藥液2ml，用針刀在此處約 30°進針，刀口線一律和肌腱平行，深度約0.5cm，出現空落感時轉為平行緩慢進針，縱行疏通松解，剝離粘連，共剝離3刀。術中應避免進刀深度過深，術畢，拔出針刀，壓迫止血3min，創可貼覆蓋針眼，囑患者3d內保持切口清潔。治療1次/周，共治療4周。（2）康復訓練治療：①良肢位擺放：仰臥位時患側上肢，肩胛骨盡量向前伸﹑往上提，在肩胛骨下墊個軟墊；肩關節向外展與身體成45°；肘關節﹑腕關節伸展，掌心向上；手指伸展略分開，拇指外展。健側臥位時患側上肢向前方伸出，肩關節屈曲90°，下面用軟枕支撐，健側上肢可以自然放置。患側臥位時患側上肢，肩向前伸，肩關節屈曲，前臂旋后，肘﹑腕關節伸展，手掌向上，手指伸開。②主被動活動訓練：在不引起嚴重肩痛情況下，盡早實施。主要包括肩部﹑上肢和手的活動，訓練過程中應注意循序漸進，鼓勵患者用健側手協同幫助患側活動。1次/d，時間20min，共4周。③冰袋刺激及氣壓治療：常規冰袋一個，沿手尖向肩部緩慢刺激皮膚及肌肉，10min/次，1～2次/d。氣壓治療采用氣壓治療儀，套于患側上肢，治療15min/（次·d），共4周。④關節松動術：采用被動手法使關節活動度增大，同時也可以減輕疼痛。包括擺動﹑滑動﹑擠壓關節等操作。治療15min/（次·d），共4周。

1.3 觀察指標及診療評價方法 （1）肩部活動度測量：前屈：體位：立位或坐位：量角器：軸心位于關節側方肩峰。固定臂平行于軀干腋中線。活動臂平行于肱骨中線。正常角度為0°～180°。后伸取立位，軸心及固定臂﹑移動臂同上，正常為0°～60°。（2）肌電圖檢測：使用丹麥維迪公司生產的keypoint四通道標準型肌電誘發電位儀檢測患肢，室內溫度控制在26℃左右，選擇輸出的方法持續時間為0.1～0.2ms﹑刺激頻率1～2Hz﹑超強刺激。分別使用環狀表面電極進行刺激和記錄。部位為中指近掌指關節處﹑腕﹑肘﹑腋窩，任一遠端刺激，近心端記錄。（3）改良 Barthel指數：即日常生活活動指數，包括大便﹑小便﹑修飾﹑如廁﹑吃飯﹑步行﹑上下樓梯﹑洗澡﹑穿衣﹑轉移十個內容。

總分100分，0～20分為極嚴重功能缺陷；21～45分為嚴重功能缺陷；46～70分為中度功能缺陷；71～95分為輕度功能缺陷；96～100分為生活自理。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。全部數據均采用雙側統計的方法檢驗，計量資料以（）表示。組內治療前后比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后改良Barthel指數評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后改良Barthel指數評分比較［分，（）］

表2 兩組治療前后改良Barthel指數評分比較［分，（）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后針刀組 30 22.73±7.55 57.37±11.47*對照組 30 23.63±8.72 50.17±9.33*t值 - 0.248 2.668 P值 - 0.671 0.01

2.2 兩組治療前后患者肩部前屈活動度比較 見表3。

表3 兩組治療前后患者肩部前屈活動度比較［°，（）］

表3 兩組治療前后患者肩部前屈活動度比較［°，（）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后針刀組 30 25.53±11.62 56.37±16.38*對照組 30 25.37±12.50 42.10±14.08*t值 - 0.053 3.617 P值 - 0.958 0.001

2.3 兩組治療前后患者肩部前屈活動度比較 見表4。

表4 兩組治療前后患者肩部后伸活動度比較［°，（）］

表4 兩組治療前后患者肩部后伸活動度比較［°，（）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后針刀組 30 7.90±4.94 19.53±5.57#對照組 30 8.87±3.55 13.03±3.70*t值 - 0.871 5.321 P值 - 0.100 0.001

2.4 兩組正中神經感覺傳導速度治療前后比較 見表5。

表5 兩組正中神經感覺傳導速度治療前后比較［m/s，（）］

表5 兩組正中神經感覺傳導速度治療前后比較［m/s，（）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后針刀組 30 40.00±5.87 59.73±6.08#對照組 30 36.47±8.51 54.03±6.24*t值 - 1.871 3.584 P值 - 0.66 0.001

3 討論

腦梗死后I期SHS突出表現是患側肩部疼痛及上肢腫脹，活動能力下降。臨床治療多以改善疼痛和活動功能﹑消腫為主。本病在中醫學屬于“痹證”范疇，中醫認為腦梗死后肢體氣血運行不暢，氣滯血瘀致肢體出現疼痛，關節攣縮和腫脹［4］。正如《靈樞·刺節真邪》［5］曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。現代醫學認為發病機制可能與肩部損傷﹑自主神經功能紊亂﹑血管異常﹑腺體分泌異常有關。本研究中良肢位擺放有助于防止肩關節脫位﹑肌肉攣縮加重，減輕因腕關節掌屈導致的正中神經卡壓加重。運動訓練及關節松動術有助于降低肱二頭肌﹑掌指屈肌等張力，擴大關節活動范圍，防止廢用性肌萎縮。氣壓治療能加速液體回流，防止血栓形成，減輕腫脹。冰袋刺激可以促使血管交替收縮與舒張而改善靜脈回流。本資料結果也證實上述療法對I期SHS有確切療效。

為進一步提高療效，作者在上述治療基礎上加用針刀療法，治療后患者的肩關節活動度﹑改良Barthel指數﹑正中神經感覺傳導速度均較對照組有明顯差異。針刀醫學［6］認為此病的發生是人體動態平衡失調所致，腦梗死后由于炎癥因子浸潤，肩關節周圍肌肉粘連﹑攣縮，腕管受壓狹窄等導致代謝產物堆積，局部血液循環障礙及神經卡壓，從而產生無菌性炎癥刺激神經末梢出現疼痛﹑腫脹形成﹑活動受限等癥狀。針刀療法利用中醫針刺的原理，舒經通絡，行氣活血；另一方面結合“刀”的作用，剝離粘連組織，促進局部血液循環及炎癥因子的吸收，調整毛細血管的通透性，改善局部缺血﹑缺氧狀態，促進肩部力學平衡的再建立。可有效緩解疼痛及改善肩部活動度和腕管狹窄﹑正中神經卡壓，肢體腫脹等癥狀。

綜上所述，針刀療法可明顯緩解腦梗死后I期SHS患者肩部疼痛及上肢腫脹程度，并改善其上肢功能，值得臨床推廣。

［1］ Borchers AT,Gershwin ME．Complex regional pain syndrome:a comprehensive and critical review．Autoimmun ReV,2014, 13(3):242-265．

［2］ 張曉莉,唐朝正,賈杰．中西醫治療腦卒中后肩手綜合征現狀分析．中國康復醫學雜志,2015,30(3):294-298．

［3］ 鴻石,朱鏞連．腦卒中的康復評定與治療．北京:華夏出版社,1996:149-150．

［4］ 謝晶軍,李金霞．電針聯合康復訓練治療中風后肩手綜合征療效觀察．上海針灸雜志,2016,35(12):1423-1425．

［5］ 薛利鳳,苗玉新,徐勝東,等．浮針聯合紅外照射療法改善老年腦卒中后肩手綜合征肩部疼痛的效果．中國老年學雜志,2017,37(12):3034-3035．

［6］ 王清娟,萬全慶．針刀治療卒中后肩手綜合征的研究進展．浙江臨床醫學,2016,18(9):1760-1762．