附睪原發性惡性黑色素瘤患者圍手術期護理1例

楊娜 張麗

【摘 要】目的：針對附睪黑色素瘤患者圍手術期的護理。方法：一例實施手術治療的附睪黑色素瘤患者進行圍手術期的護理。結果：患者手術成功，無嚴重的護理并發癥發生，恢復良好。結論：充分的術前準備，默契的術中配合，體貼的術后照顧，周到細致的圍手術期護理是手術成功的重要保證。

【關鍵詞】附睪；黑色素瘤；圍手術期；護理

【中圖分類號】R735 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2017）12-03-0-01

惡性黑色素瘤是起源于神經外胚葉、產生于黑色素細胞或其母細胞的高惡性腫瘤，多發于皮膚，亦可見于皮膚-粘膜交界處、眼脈絡膜和軟腦膜處。附睪惡性黑色素瘤是其中的一類，在臨床上極為少見，其特征性表現為：惡性度極高，進展迅速，易發生遠處轉移[1]。手術切除是惡性黑色素瘤治療的首選辦法，經外科手術治療后局部腫瘤得到良好控制，通過完善的術前和術后護理計劃，可以有效地阻止并發癥的發生，提高外科治療效果，為內科治療爭取最佳時機，延長患者壽命。我科于2015年1月收治1例附睪惡性黑色素瘤患者，經過近1個月的積極治療及護理，加強術前和術后護理，取得了良好的療效。現將圍手術期護理體會介紹如下：

1 臨床資料

患者，男，23歲，因“發現右側陰囊內腫塊伴墜脹感3月”入院，曾于當地醫院行抗炎治療，腫塊無明顯變化，入院前陰囊內容物彩超示：右側睪丸實質性腫瘤，右側睪丸鞘膜積液。入院查體：體溫36.8℃，脈搏78次/min，呼吸 19次/min， 血壓 124/75mmHg，發育正常，營養中等，神志清，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺腹查體未及異常，右側附睪頭部可觸及一腫塊，直徑約3cm，光滑，質地較硬，壓痛陽性。初步診斷為：附睪占位性病變，入院后完善相關檢查，于2015年1月15日行右側附睪占位切除術，病理結果示：附睪惡性黑色素瘤。進一步檢查排除其它部位的黑色素瘤轉移至附睪內的情況，明確診斷為：附睪原發性惡性黑色素瘤，再于2015年1月30日行右側睪丸、精索切除+腹膜后淋巴結清掃+盆腔淋巴結清掃術。術后恢復良好，手術切口愈合良好，無嚴重的護理并發癥的發生，于2015年2月14日出院。

2 手術方式

第1次手術：術中游離壁層鞘膜，見附睪頭部質硬腫塊，范圍3cm*3.5cm，與周圍組織粘連緊密。分離粘連后，將附睪頭整體切除。仔細電凝止血，逐層縫合切口。切除物送病檢。

第2次手術：患者全麻后取平臥位，消毒鋪巾。取右側腹股溝切口，長約6cm，依次各層，充分暴露精索，周圍未發現腫大淋巴結，于內環處高位結扎并切斷精索，順精索向下鈍性分離其下段，將右側睪丸完整取出，標本送檢。陰囊部位作一切口，放置引流片，仔細止血后，依次縫合腹股溝切口各層。取腹部正中切口，上至劍突下5cm，下至恥骨聯合上緣，依次切開各層，進入腹腔，先清掃右側髂血管旁淋巴結，后沿右側結腸旁切開腹膜，清掃腹膜后淋巴結，清掃范圍：上至腎血管，內至下腔靜脈，腹主動脈之間，下至髂血管分叉處，切除的標本送檢。嚴密止血，腹膜后放置引流管一根，縫合后腹膜，逐層縫合腹部切口。

3圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 制訂計劃 術前護理人員與麻醉醫生、手術醫師溝通，充分了解患者的疾病特點、 麻醉方式、手術方案、可能出現的并發癥、術后需要進行的輔助治療等，根據患者可能需行二次手術的情況，制定個體化的護理措施及康復計劃。

3.1.2 心理護理 患者為年輕男性，第1次手術后確診為附睪原發性惡性黑色素瘤，行第2次手術，患者對手術風險及術后對生育功能的影響較為擔心，對惡性腫瘤治療效果較為悲觀，情緒低落，心理壓力較大。護理人員采取了以下措施來緩解患者憂慮，爭取患者配合：①用通俗易懂的語言耐心地向患者介紹手術的必要性，解釋手術的方法、優點，并結合成功案例向患者說明術后恢復情況，尤其要說明手術與否對患者的影響[2]。②以關心、支持的態度與患者接觸，向患者說明情緒健康的重要性，讓患者能夠正確看待腫瘤，樹立信心，完成手術治療以及后續治療。③盡可能讓親人來院陪伴，請家屬配合安撫患者情緒。

3.1.3 術前準備 ①術前常規行心、肺、腎功能，凝血功能，感染性疾病，心電圖，胸片檢查。②飲食準備：術前2d開始進流質飲食，術前12h禁食，術前8h禁水。手術前晚進行灌腸。③皮膚準備：上至臍水平，左右兩側腋中線包括雙側腹股溝、整個外陰部、肛門周圍、雙腿內外側至膝關節[3]。④其他準備：術前訓練患者床上大小便，去義齒、 隱形眼鏡及金屬首飾等。術前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg、東莨菪堿0.3mg。

3.2 術中護理 手術開始前，手術室護士注意安慰患者，注意患者的遮蓋保暖。建立兩條靜脈通道，在患者左上肢留置18號留置針，另一條在患者麻醉后由麻醉師行鎖骨下靜脈的穿刺，連接三通管，便于監測中心靜脈壓，調整血容量，更好的觀察患者的病情變化。配合麻醉醫生實施麻醉，建立監護裝置，安置正確的手術體位，充分暴露手術視野同時使患者保持舒適[4]。術畢送入麻醉蘇醒室，密切觀察患者的生命體征，密切關注患者尿量和中心靜脈壓，及時調整輸液速度。

3.3 術后護理

3.3.1 一般護理 術后去枕平臥，護理人員加強巡視，觀察生命體征及麻醉后不良反應，根據病情及時給予宣教和對癥處理。第2次術中留置腹腔引流管一根，注意保持其引流通暢，防止引流管扭曲、折壓，密切關注患者尿液和引流液的量及性質并及時向醫生報告，配合醫生做出相應的處理措施。患者的切口比較大，同時應觀察引流傷口有無滲血及血腫。術后留置，及時做好尿道口護理，尿道口用0.05%碘伏清潔尿道口2次/d，清洗時將包皮翻開，將冠狀溝處的污物清除，尿道口有分泌物及時清理，每次清洗結束后需將包皮復位，每1 d更換尿袋1次，降低泌尿系感染風險。

3.3.2 術后陰囊局部情況的觀察及護理 由于手術操作刺激、局部炎性反應、滲血和組織滲出等原因，陰囊易出現水腫。術后遵照醫囑墊高陰囊，預防陰囊水腫的出現，護理中特別注意陰囊皮膚有無脹大發亮、皺褶平坦或消失等情況。

3.3.3 術后傷口疼痛的觀察及護理 術后2-3天傷口疼痛較明顯，對患者進行正確的疼痛評估，采取有效方式進行鎮痛護理，及時與患者主動交流以舒緩情緒，或暗示療法轉移注意力，協助患者平穩度過圍手術期[5]。疼痛較劇烈時，及時報告主管醫生，并配合做好相應的治療。

3.3.4 飲食護理 術后患者腸道通氣后第1天鼓勵進流食，第2-3天進食高蛋白、高維生素等營養豐富的半流質食物，避免進食較硬的食物，防止便秘。

3.3.5 出院指導及隨訪 惡性黑色素瘤的長期存活很大程度上依賴于外科手術后續的內科規范治療，一方面鞏固外科去瘤化治療的成果，另一方面使患者在生存期方面獲益。患者出院前對其做好健康教育，告知患者術后內科治療的必要性，指導患者回院復查，并建立隨訪檔案，通過電話、通信等方法做到定期隨訪。

4 討論

附睪原發性惡性黑色素瘤是惡性程度極高的惡性腫瘤，早期易轉移，預后差，其治療效果與治療方式、時機有關，早期手術仍是不可替代的治療方法[6]。手術范圍廣、 牽涉隱私部位、 創傷大，且術后需要放化療或者免疫治療，故患者需承受更多的生理及心理負擔。

該病發病率低，在實際臨床護理工作中缺乏系統性指導經驗，我們根據病人手術特點，結合臨床實踐，加強了對該例附睪惡性黑色素瘤患者圍手術期護理措施的完善和細化，主要是術前加強心理支持、充分準備，術后注意預防手術并發癥、促進恢復，提供個性化的護理干預，堅定了患者面對疾病的信心，提高了患者的治療依從性，使患者安全度過圍手術期，保障了手術治療的成功，減少并發癥的發生，為進一步內科治療創造了良好條件。

參考文獻

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