筑實急診前哨堡壘

疑難病房猶如堡壘，力促中南大學湘雅二院暢通患者流，推動急診學科發展以及診療體系更加完善。

中外醫療劇，急診都是最為熱門的主題，生死時速與千鈞一發，醫療行為的驚心動魄在這里有著最為集中的體現。急診作為學科，基于其一系列特點，長期面臨人才流失、“急診不急”、患者滯留等普遍存在的瓶頸，引得行業強烈關注。

中南大學湘雅二院（以下簡稱“湘雅二院”）于2013年依托急診病房建立了國內首個急診醫學科疑難病房，同年成立了中南大學急診醫學及疑難疾病研究所。

截至2017年底，疑難病房已收治了近千例疑難患者，診治成功率日漸攀升，急診相關學科建設成果豐碩。系列工作機制的健全，使得患者、急診科及其他科室、醫院各方受益，疑難病房的設立實為急診創新擔當之舉。

聚焦疑難 暢通患者流

湘雅二院急診科副主任張宏亮向《中國醫院院長》介紹，醫院每年診治急診患者15萬人次左右，以2016年為例，急診患者150287人次，其中需要搶救的急危重癥患者4702人，占3.1%，需要留院觀察者15740人，占10.5%；其余約85%為普通急診患者或非急診患者。

顯然，湘雅二院也存在“急診不急”的專業通病。但張宏亮介紹，這85%的患者中包含了一部分由于病情復雜、診斷和治療存在困難，難以及時收住相應科室的患者，他們在急診科平均滯留時間普遍在7～20天。

于是，這類疑難患者的存在加劇了急診搶救區、留觀區的“壓床”現象，影響了真正的急危重癥患者的搶救，分散了急診科醫護人員的精力。設立急診疑難病房，對這類患者開展有針對性的診療，是為化解之策。

事實上，以向旭東主任為首的湘雅二院急診科團隊在2014年也進行了病房設立的可行性分析：首先，每年在急診科滯留的疑難復雜患者達500多例，他們期待盡快明確診斷、得到及時有效治療以及合理報銷醫藥費；其次，醫院急診科建于1982年，硬件設施較為齊全，擁有教授5人、副教授4人、研究生導師9人，專業能力充足，且開設疑難病房有助于人才培養以及學科發展；最后，醫院鼓勵“以患者為中心”理念的貫徹與落實，對疑難病房的開設給予大力支持。以病房為基礎設立中南大學急診醫學及疑難疾病研究所是為力證。

明確工作機制 嵌入診療體系

疑難病房的設立對急診乃至全院診療體系而言，既有“雪中送炭”之意，也發揮著“錦上添花”之功。

現代醫學將疑難病定義為難診斷難治療的疾病，即某個時段，疾病的發病機制還沒有完全清楚，疾病診斷缺少特異性，或診斷明確，但缺少針對性的治療方案。王正國院士曾經這樣界定：凡是大多數醫務人員對診治都感到相當困難的疾病，均可稱之為疑難病。

這意味著，疑難病既關系到醫院患者流的疏通，也為醫院各學科、全體醫務人員專業之所系。

如何不影響日常診療秩序，又讓各專業力量可以有效參與，梳理疑難病房的診療規范與診療流程乃重中之重。

醫院急診團隊根據以往滯留科室的疑難復雜疾病患者的情況，將疑難病病房收治標準設定為：1.已就診兩個以上?？苹蛟?個?？?次以上就診尚不明確診斷的疾??；2.已就診兩所或以上三級醫院尚不能明確診斷的疾病；3.臨床診斷相對明確，但診治方案涉及多系統、多學科，尤其是治療方案間存在相對矛盾的疾病；4.病程超過一個月診斷不夠沒明確或治療效果不佳的疾病。

圖1 漿膜腔積液患者診治流程

建立疑難病人的診治流程：1.疑難病人入住病房后由病室主管醫生完善初步檢查資料，6小時內病室負責教授查房，根據病情進一步明確診療計劃，所有診斷方案爭取48小時內完成；2.疑難病人資料完善后，72小時內科主任查房，進一步明確診治方案；3.疑難病人住院期間病情發生變化時及時進行科內及科間會診；4.一周內不能明確診斷者首先進行科內全體教授疑難病例討論，經討論后仍不能明確診治方案的疾病申請全院大會診。

病房設立半年之后，2014年一次疑難病例診斷就為科室在湖南全省乃至全國打響了品牌。

長沙市外患者符先生，以未明病因輾轉就醫未果，一個月后正式入住疑難病房治療。經過數天詳細采集患者病史特點并進行體格檢查后，向旭東主任第一時間圈定“高度考慮中毒可能”。

隨后，急診科組織了科內會診，把病人的診斷進一步圈定為重金屬中毒可能性大，尤其是注意鉈中毒。因“鉈”中毒臨床非常罕見，早期表現不典型，且多數患者鉈接觸時間及途徑較為隱匿，誤診率較高。為進一步確定病因，急診科立即申請全院大會診。經消化內科、風濕免疫科、內分泌科、神經內科、神經外科、放射科多科專家參與的全院大會診，同意急診科“重金屬中毒”的意見，尤其要注意“鉈”中毒，這種罕見中毒疾病浮出水面。

真正的確診，需要對尿和血里面的鉈含量進行檢測。由于該檢測并非一般的醫療機構常規開展，醫院通過多方協調，終于聯系上了省職業病防治院。經檢測，符先生尿鉈高達4677.0μg/L，血鉈312.1μg/L，尿鉈高出正常含量近千倍。經再次全院會診后，符先生得到了對癥治療，病情逐步好轉，并于3月4日轉到湖南省職業病防治院繼續治療。

相關報道——《確診“鉈”中毒贏得治療時間》經本地媒體刊登后，為眾多門戶網站所轉載，醫院急診科聲名遠揚。

學科凝練 碩果累累

五年下來，鉈中毒、poems綜合征、鐮嬰滴蟲性肺炎等疑難罕見病例都在病房得到明確診斷與救治。在病例累積的同時，科室科研能力得到有效提升，向旭東教授在總結疑難病診斷經驗的基礎上，創立了“疑難病診斷三圈法”，在詳細了解患者病史和檢查資料的基礎上，總結出2至3個關鍵詞，根據每個關鍵詞對應的可能疾病，按照直接責任器官系統、臨近或關聯器官系統、遠隔器官系統對應的思路進行排查，根據相關疾病的重疊部分初步確定最可能的診斷，再進一步證實。

除實用的診療技術外，5年來，科室的創新中也不乏過硬的科研成果，包括成功申報2個國家自然基金、4個省自然基金項目，1個教育部基金項目，2個湖南省科技廳項目；編撰一本專著《疑難急癥救治與病例分析》，成功申報1個實用新型專利。

經過不斷的總結與積累，科室針對數量排名前列的疾病擬訂了規范化的診治流程（見圖1）。同時針對前十位的疾病，組織了青年醫務人員和住培學院進行學習培訓，每周進行一次疑難病例討論。這為青年急診醫生的成長提供了空間與平臺。