自由體位聯合分娩減痛法在自然分娩初產婦中的臨床應用

陶潔靜，朱秀梅，邵亦琦

(溫州市人民醫院產科，浙江 溫州 325000)

剖宮產以往是用于結束高危妊娠以及難產的分娩方式，與自然分娩相比，其具有一定的近期和遠期并發癥的風險，產婦的受益性遠低于陰道分娩[1]。仰臥位進行分娩是目前臨床自然分娩中最常用的體位，但長時間的仰臥位易使腹部血管受壓而減少子宮胎盤血供。自由體位是指在產程中采取臥、走、坐、立、跪、趴蹲等姿勢，選擇自己感到舒適，并能緩解痛疼或不適的體位，而不是固定于某種特定體位[2]。近幾年，有學者報道，自由體位分娩對于自然分娩有一定的益處，甚至優于仰臥位分娩，世界衛生組織在2006年的分娩指導原則中已倡導產時自由體位[3]，但目前對于自由體位分娩聯合分娩減痛法的臨床應用不多，本研究分析了自由體位聯合分娩減痛法在自然分娩初產婦中的臨床應用價值及安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2016年11月至2017年12月在溫州市人民醫院產科自然分娩的200例初產婦的臨床資料。根據分娩方式不同分成觀察組(自由體位聯合分娩減痛法)和對照組(分娩減痛法)兩組，每組100例。詳細記錄產婦的身體質量指數(body mass index，BMI)、孕次、產次、分娩史等一般資料。入選標準：①年齡20～35歲的初產婦，自然受孕，單胎、頭位；②孕周為37～42周；③無妊娠并發癥及合并癥；④自然臨產，符合陰道試產的條件；⑤無子宮手術史，無骨盆發育異常；⑥無羊水過多或過少，無胎兒畸形。排除標準：①巨大兒或妊娠期合并高血壓、糖尿病等疾病；②具有早產指征者；③喪失理解能力及必要溝通能力的患者；④存在重要臟器功能嚴重缺失現象的患者；⑤無法下床活動的患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意此次研究并簽署相關知情同意書者。

1.2研究方法

對照組：分娩減痛法。①產前：給產婦詳細介紹產科人員與環境情況，演示分娩過程，講解疼痛出現的原因與注意事項；②教授呼吸放松訓練，如胸式呼吸及哈氣運動等；③產程引導：第一產程指導產婦進行胸式呼吸，并逐漸轉變為淺慢加速式呼吸，第二產程采用閉氣用力運動，第三產程胎兒著冠則引導產婦采用吹蠟燭或哈氣運動。全程宮縮間歇提倡產婦通過神經肌肉控制運動法放松全身肌肉，以便維持體力。

觀察組：自由體位分娩聯合分娩減痛法。①從第一產程開始就引導產婦采用自由體位分娩，在產婦自覺舒適的情況下引導其展開自由姿態活動，可借助坐式馬桶或分娩瑜伽球等的幫助及支持，充分遵循主觀感覺及意愿自行選取體位，如坐、搖擺、蹲等，直至產婦宮口全開；②入待產室后，讓產婦繼續自由選取舒適體位，并提供必要的輔助工具，給產婦宮縮用力時提供全方位支撐；③陰道口見胎頭時，產婦回產床，并引導其采用半臥位姿勢或者側臥位生產直至胎兒娩出。

1.3觀察指標

①兩組產婦的產程時間(包括第一產程、第二產程、第三產程)及產后出血量；②分娩方式：包括陰道分娩、產鉗助產、中轉剖宮產等；③會陰側切及會陰裂傷程度；④產后產婦自覺疼痛水平：采用口訴分級評分法(verbal rating scales，VRS)進行評定,無痛或稍微感到不適為0級，可耐受輕微痛感為1級，明顯痛感且伴呼吸急促為2級，不耐受強烈疼痛且伴大叫大喊為3級；⑤新生兒體重、Apgar評分及有無并發癥。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組產婦一般資料比較

兩組產婦的年齡、臨產時BMI、孕周、孕次、產次、自然流產史比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

項目觀察組(n=100)對照組(n=100)t/χ2P年齡(歲)28.67±6.5329.14±7.220.4120.684臨產時BMI(kg/m2)28.43±3.1227.22±2.940.4710.643分娩孕周(w)39.73±1.2239.45±1.131.8430.073孕次3.89±0.973.45±0.890.3250.886產次1.02±0.651.01±0.370.1980.903自然流產史27(27.00)32(32.00)0.6010.438

2.2兩組產婦分娩結局資料比較

觀察組產婦的總產程、各產程時間、產后出血量和疼痛評分均明顯低于對照組(均P<0.05)，且中轉剖宮產率、會陰側切、會陰Ⅱ度撕裂發生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表2。

項目觀察組(n=100)對照組(n=100)t/χ2P總產程(h)7.86±1.8411.25±2.3411.390.000第一產程(h)5.42±1.759.61±2.2314.780.000第二產程(h)0.97±0.131.92±0.3326.780.000第三產程(min)8.04±1.5612.74±2.6715.200.000產后出血量(mL)189.7±97.7276.9±124.55.5100.009分娩方式4.3480.037 陰道分娩92(92.00)88(88.00) 中轉剖宮產8(8.00)12(12.00)會陰側切31(31.00)47(57.00)5.3800.020會陰撕裂 Ⅰ度15(15.00)19(19.00)0.5670.451 Ⅱ度12(12.00)4(4.00)4.3480.037 Ⅲ度02(2.00)-0.155▲疼痛評分(分)4.02±1.637.33±1.4815.030.000

注：▲為Fisher確切概率法檢驗。

2.3兩組新生兒結局比較

觀察組新生兒Apgar評分顯著高于對照組(P<0.05)，總不良反應發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

項目觀察組(n=100)對照組(n=100)t/χ2P新生兒體重(g)3 409.23±120.353 697.66±136.450.4460.521Apgar評分(分)9.48±2.477.52±1.736.5000.000不良反應4(4.00)17(17.00)5.2070.022 新生兒顱內出血01(1.00) 新生兒吸入綜合征1(1.00)3(3.00) 感染1(1.00)3(3.00) 新生兒窒息2(2.00)6(6.00)

3討論

3.1產婦分娩方式的選擇

自然分娩是產科中的主要分娩方式，其不但有利于胎兒的身體健康及生長發育，而且對母親的傷害小，有利于產婦快速恢復身體健康，被廣大產科工作者及產婦所提倡。但初產婦由于無生產經驗，對生產過程易出現焦慮及恐懼等心理，加之傳統臥位待產及接產方式導致產程時間延長，產婦極易出現體位性低血壓癥狀及眩暈現象，對產婦及胎兒均十分不利。分娩過程中，如果長時間平臥位，由于胎背重力作用，不利于胎背轉至母體前方，易造成持續性枕后位或枕橫位，可導致繼發性宮縮乏力，使產程延長，甚至發生胎兒窘迫。因此，分娩期間舒適體位的選擇對新生兒及產婦均有著十分重要的影響作用，若產婦不良情緒未能得到及時緩解，致使分娩困難，有時甚至需轉行剖宮產等干預手段。除此之外，分娩期間產婦都會出現疼痛感，因個人耐受能力及體質等因素導致疼痛程度各不相同，此疼痛感會間接牽拉子宮，導致子宮血管會出現暫時堵塞現象，子宮缺血缺氧不利于胎兒的健康生產[4]。

3.2自由體位分娩聯合分娩減痛法對產婦的影響

自由體位分娩主要是指分娩期間產婦根據主體感覺選擇舒適體位，如走、坐、臥等姿勢，幫助胎兒頭部壓迫宮頸，促進宮口擴張，進而達到縮短產程的目的。據報道，自由體位分娩能降低產后出血量及會陰側切率[5]。分娩減痛法即通過分娩冥想，呼吸減痛，熱敷，穴位按摩，導樂分娩鎮痛儀器等，幫助產婦自身分娩具有鎮痛作用的物質，其可有效阻斷子宮體及子宮底的中樞神經中關于神經疼痛信息的傳導通路，降低產婦疼痛感，是目前臨床上減少剖宮產提高自然分娩的最有效及最安全的方法，也是目前產科中自然分娩鎮痛的一種新手段。

本研究結果顯示，觀察組產婦的總產程、各產程時間、產后出血量和疼痛評分均明顯低于對照組(P<0.05)，且中轉剖宮產率、會陰側切、會陰Ⅱ度撕裂發生率均顯著低于對照組(P<0.05)，說明自由體位分娩聯合分娩減痛法促使產婦在生產過程中完全放松，縮短產程，提高陰道分娩率，并降低會陰側切及會陰Ⅱ度撕裂發生率。此外，本研究結果還發現，觀察組新生兒Apgar評分顯著高于對照組(P<0.05)，總不良反應發生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示自由體位分娩聯合分娩減痛法產婦妊娠結局較好。自由體位能夠減輕腹部主動脈受到的子宮壓迫，保證了子宮內正常的血液供應，有效防止產婦生產時過多消耗體力造成子宮收縮乏力，保持胎兒下降的節奏，并使陰道和會陰能夠完全擴張，故可減少新生兒窒息、吸入綜合征和顱內出血等并發癥的發生。肖青青等[6]的薈萃分析顯示，與常規臥位分娩相比，初產婦產程中采用自由體位分娩可縮短總產程時間，提高自然分娩率，降低剖宮產率，減少產后出血、軟產道損傷，降低新生兒窒息和顱內出血的發生率，并且不會增加新生兒吸入綜合征的風險。

近年來許多研究都證實產時自由體位可加快產程進展，促進自然分娩[7-8]。產時產婦自由選擇最佳體位、交換體位，能夠緩解漫長的產程等待的煩躁情緒，確保其身心放松，情緒穩定，有利于順利分娩；而且自由體位，特別是第二產程中的自由體位，能夠解除產婦雙下肢的強制彎曲，避免腰骶部受到的壓迫，減輕疼痛或不適感，保持子宮收縮力量，減輕分娩時的痛苦[9]。

總之，自由體位分娩結合分娩減痛法不但可以有效緩解產婦的疼痛感，消除其焦慮及恐懼清除，而且可以大大減少產程時間、出血量及產后會陰裂傷發生率，對產婦及新生兒的身體健康十分有利，值得推廣。

[參考文獻]

[1]Xu H,Ding Y,Ma Y,etal.Cesarean section and risk of postpartum depression: a meta-analysis[J].J Psychosom Res,2017,97:118-126.

[2]鄧杏燕.自由體位分娩對于促進產婦自然分娩的效果應用分析[J]. 齊齊哈爾醫學院學報,2016,37(28):3594-3595.

[3]WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee.Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice[M].3rd ed.Geneva:World Health Organization,2015.

[4]Charoenboon C,Srisupundit K,Tongsong T.Rise in cesarean section rate over a 20-year period in a public sector hospital in northern Thailand[J].Arch Gynecol Obstet,2013,287(1):47-52.

[5]黃卓華,盧荔婕,胡順平,等. 自由體位在產程中的實施及分娩效果[J]. 廣東醫學,2016,37(15):2313-2314.

[6]肖青青,高靜,李幸,等.自由體位分娩對母嬰分娩結局影響的Meta分析[J]. 國際婦產科學雜志,2017,44(5):552-559,564.

[7]Evangelista W L,de Fátima Tinoco I,de Souza A P,etal.Postural analysis of workers in a typical meat processing company in Brazil[J].Work,2012,41(Suppl 1):5392-5394.

[8]劉小非,王劍鷹,王莎莎,等. 無痛分娩中自由體位對母兒的影響[J]. 中國婦幼健康研究,2015,26(6):1218-1219.

[9]Gizzo S,Di Gangi S,Noventa M,etal.Women’s choice of positions during labour: return to the past or a modern way to give birth? A cohort study in Italy[J].Biomed Res Int,2014,2014:638093.