圍絕經及激素替代治療對免疫功能影響的研究進展

周 楊，陶敏芳

(上海交通大學附屬第六人民醫院婦產科，上海200233)

圍絕經期婦女由于卵巢功能衰竭，雌、孕激素水平下降，細胞、體液免疫功能也呈現衰退趨勢。自Basedovsky于1997年首次提出神經-內分泌-免疫網絡學說后，很多學者認為圍絕經期免疫功能改變的始動因素即為該網絡的變化。隨著激素替代治療(menopausal hormone therapy，MHT)的廣泛應用，其對(圍)絕經婦女免疫功能的影響也日益受到人們的關注。MHT能否重塑免疫網絡良性平衡，從而有效調控免疫衰老值得深入研究。本文旨在通過文獻復習，探討(圍)絕經及激素替代治療后婦女外周血T細胞亞群失調、CD4+T細胞亞群偏移極化、協同刺激信號分子表達及急性期反應蛋白炎癥免疫指標的變化，對于了解(圍)絕經和激素替代治療對于免疫細胞穩態的影響以及提高絕經婦女生活質量均有重要意義。

1圍絕經與免疫功能

1.1圍絕經婦女T細胞亞群失調

淋巴細胞是機體免疫防御系統中的重要組成部分之一，根據表面CD(cluster of differentiation)分子表達主要分為兩個亞群，CD4+T輔助性淋巴細胞亞群(T helper cell，Th)，CD8+T抑制性淋巴細胞亞群(T suppressor cell，Ts)，二者相互協調、制約，共同調節機體免疫穩態，CD4+/CD8+T一旦失衡，會導致不適當的免疫反應和病理狀態。Kumru等于2004年發現通過檢測17名女性絕經前及手術絕經后的免疫指標，發現手術絕經后30天較絕經前外周血CD4+/CD8+T比值降低。Shao等[1]研究發現與絕經前相比，手術及藥物絕經年輕小鼠，及自然絕經年老小鼠CD4+/CD8+T比值均降低，但自然絕經年老小鼠比值下降更顯著，提示雌激素缺乏參與了免疫衰老的發展。已證實T細胞上存在雌激素受體，(圍)絕經期雌激素水平下降可直接影響T細胞增殖和亞群極化,是免疫抑制的重要表現，也是更年期婦女易于發生反復泌尿道，生殖道感染的重要原因，與骨質疏松、冠心病、動脈硬化等發生發展也有重要關聯。

1.2圍絕經婦女Th1、Th2、Th17、Treg細胞免疫網絡失衡

迄今，CD4+T細胞至少證明存在4類不同亞群，Th1、Th2、Th17和Treg(T regulatory cell) 細胞[2]，分別分泌不同細胞因子，發揮不同免疫效應。Th1、Th2、Treg、Th17各亞群的平衡可維持機體的免疫穩態，失衡將導致疾病的發生。已有大量臨床實驗揭示與絕經前婦女相比，(圍)絕經期婦女外周血中Th1型細胞因子IL-2(interleukin-2)，IFN-γ(interferon-γ)，TNF-α(tumor necrosis factor-α)的水平明顯增高，而Th2型細胞因子IL-4(interleukin-4)的水平顯著降低[3-5]，提示(圍)絕經期婦女發生Th1/Th2平衡向Th1漂移現象，低水平雌激素促進Th1細胞分化，抑制Th2細胞分化(見圖1)。T細胞亞群紊亂可能是削弱機體抵御胞外微生物抗感染能力的一個重要原因。Sallusto 等已于2009年證實Treg/Th17平衡失調與感染免疫、腫瘤免疫、自身免疫疾病、變態反應性疾病等發生有重要關系，而(圍)絕經期雌激素下降對于Treg/Th17平衡變化是否有影響尚未明確(見圖2)。一項動物實驗報道去勢大鼠和自然衰老大鼠Th17/Treg平衡均向Th17偏移[6]。Molnár等[7]研究表明IL-17A(Th17特征性細胞因子)在絕經后健康婦女中呈高表達，且與年齡呈正相關，而Malutan等[8]發現IL-17無明顯差異。近年來有研究報道IL-17在(圍)絕經后骨質疏松患者血清中呈高表達[9]， IL-17是否參與絕經后骨質疏松進程成為研究的熱點。

圖1絕經后Th1/Th2平衡向Th1漂移

Fig.1 Postmenopause Th1/Th2 balance shifted to Th1

圖2絕經后Th17/Treg平衡向Th17偏移？

Fig.2 Postmenopause Th17/Treg balance shifted toTh17?

1.3圍絕經婦女協同刺激信號分子變化

自Brestcher和 Cohn 提出并證實“協同刺激信號分子”后，越來越多研究者關注免疫應答中協同刺激分子的作用。作為目前研究較熱的T細胞協同刺激分子，CD28～B7能促進T細胞活化增殖， CTLA-4～B7、PD-1～PD-L1抑制T細胞活化增殖。Shen等[10]發現絕經婦女T細胞表面PD-L1、PD-1的表達均出現了不同程度的下降，可能與雌激素降低，與T細胞表面的雌激素受體結合減少，導致協同刺激信號水平下降有關;2003年UbaldiV等研究顯示CD4+CTLA-4和CD8+CTLA-4，導致Thl/Th2 細胞比值向Thl漂移,與絕經婦女向Th1漂移的結果一致。絕經婦女協同刺激分子與雌激素和T細胞亞群的變化是否存在規律尚需深入研究。

1.4 圍絕經婦女急性期反應蛋白改變

人類C反應蛋白(C-reactiveprotein，CRP)是在機體受到急性炎癥感染時由肝臟分泌的蛋白，又稱急性期反應蛋白。超敏C反應蛋白(high-sensitivity CRP，hs-CRP)較CRP更靈敏，更容易檢測。Silva等[11]研究發現絕經后女性較絕經前女性hs-CRP增高，絕經狀態是hs-CRP升高的獨立危險因素。然而hs-CRP的表達受多種因素影響，除了與絕經后婦女高血壓、靜態生活方式、代謝綜合征相關，還有研究報道和健康絕經后婦女睡眠[14]，血清尿酸[15]呈相關性。HHs-CRP 受各種心血管危險因素及年齡影響，與絕經引起的雌激素下降是否獨立相關需要擴大樣本量且排除混雜因素來進一步研究。

補體是體液免疫中重要組成部分，也是急性反應期蛋白的一部分。補體C3、C4可以激活并釋放促炎反應因子，侵犯血管內皮，增強炎癥部位對免疫細胞的募集反應，與心血管疾病的發生發展相關。Muscari等于1995年研究表明女性體內C3補體含量顯著高于男性，且C3補體水平與年齡呈相關性。一項流行病學調查顯示絕經后比絕經前C3補體含量明顯增高，而C4無此變化[16]，這些結果提示雌激素的改變可能參與補體系統的調節。

2激素替代治療與免疫

2.1 MHT對于圍絕經婦女T免疫功能調節

MHT對于改善絕經后婦女更年期癥狀、預防骨質疏松、動脈硬化、冠心病、阿爾茲海默癥的療效已受到肯定，根據2016絕經指南，MHT包括雌激素、孕激素、雌孕激素聯合及替勃龍。替勃龍，一種具有雌激素、孕激素和雄激素作用的人工合成藥物，在臨床上廣泛應用。盡管研究已證明內源性性激素可以對女性固有和適應性免疫產生影響，但關于外源性性激素對于圍絕經婦女的免疫功能影響的了解還不夠深入。一項薈萃分析報道經激素替代治療后，CD8+T值下降，而CD4+T 值得變化有爭議[3]。2001年H?ll等研究報道雌孕激素結合治療6個月(2mg/d雌二醇+0.15mg/d左旋炔諾孕酮)后，CD8+數量下降，CD4+/CD8+細胞比明顯上升(P<0.05)。2004年Kumru 研究發現，對手術絕經婦女使用經皮激素替代治療后(雌二醇，50μg/d)1個月后，CD4+/CD8+比例也有上升趨勢，提示雌孕激素聯合治療和單獨雌激素均能調節(圍)絕經婦女T細胞亞群免疫平衡，改善絕經女性免疫衰老。而關于替勃龍對CD4+/CD8+T的影響尚未報道。已有研究表明CD4+T、CD8+T細胞、巨噬細胞上均表達雌激素受體(estrogen receptor，ER)，雌激素與雌激素受體結合，雌激素二聚體再與胞內雌激素反應元素結合，影響T細胞亞群的表達。

Kamada早在2001年報道，經激素替代治療后,絕經婦女IFN-γ水平低于治療前，而IL-4水平高于治療前，IFN-γ/IL-4比值明顯低于治療前。而Mohamed等在2004年報道雌激素可以抑制Th1促炎因子，如IL-12、TNF-α、IFN-γ，而刺激Th2抗炎因子表達，如IL-10、IL-4、TGF-β。2006年Vural等也發現，絕經婦女經過雌孕激素短期治療后，下調了Th1細胞因子(TNF-α、IL-1β)的表達。這些研究提示MHT能改善圍絕經婦女Th1/Th2平衡向Th1漂移，促進Th1/Th2平衡。研究報道不論是去勢老鼠還是健康絕經女性，經過替勃龍治療14天后，TNF-α水平降低，提示替勃龍有抗炎作用，從長遠角度可以預防心血管疾病。MHT可能通過多種途徑影響Th1/Th2平衡。Gonsk于2006年發現IFN-1啟動子區的-179T等位基因可產生類似于雌激素反應元件的結構，該結構可與ER二聚體結合。2011年Vassalle C等發現雌激素通過如黏附分子等化學物質，或直接對Th1/Th2型細胞因子分泌產生不同的影響。

Kumru的一項2008年隨機對照試驗報道經過雌孕激素結合短期治療后，健康絕經婦女外周血TGF-β1(Treg特征性細胞)濃度較治療前明顯下降，而一項橫斷面流行病學調查發現有過激素替代治療史的健康婦女外周血Treg表達升高[17]。Newcomb等[18]發現在給予去勢大鼠經過雌孕激素結合治療后，IL-17A表達上升。而關于替勃龍對Treg和Th17 細胞因子的調節尚未報道。早年間Polanczyk (2006年)，Wang(2009年)，Lepenies(2008年)等陸續報道雌激素介導的Th17/Treg平衡免疫調節是通過激活PD-1協同刺激分子通路來實現的。目前關于MHT對協同刺激分子的影響以及MHT與圍絕經期婦女Th17細胞和Treg細胞關系的研究不多，其雌激素水平的下降及激素替代治療后是否對影響協同刺激信號，Th17細胞和Treg細胞的濃度，以及這些改變是否與經期婦女免疫功能衰退有聯系還需進一步探索。

2.2MHT對于急性期反應蛋白的調節作用

雖然MHT能夠預防心血管疾病，但有不少研究發現MHT早期治療可能增加心血管疾病和血栓的風險，hs-CRP、補體C3、C4在絕經后婦女血清中表達上升，炎癥免疫因子的激活是否與其有關值得探討。研究報道傳統劑量MHT(2mg/d雌二醇和1mg/d炔諾酮)和小劑量MHT(1mg/d雌二醇和0.5mg/d炔諾酮)短期治療后增加圍絕經婦女hs-CRP濃度[19]。雌激素通過結合受體，從而減少免疫炎癥因子的產生和聚集，婦女健康倡議(women’s health initiative， WHI)研究發現口服雌激素會增加hs-CRP濃度可能與肝臟首過效應有關。然而Wakatsuki于2004年的一篇研究報道中認為，盡管口服結合雌激素可以增加CRP濃度，但劑量由0.625mg減少到0.3125mg時，CRP水平不再增高。關于替勃龍能否增加hs-CRP濃度觀點不一。Carranza等于2005年發現絕經婦女經過雌孕激素結合短期治療后C3、C4補體在沒有發生變化。另一項研究，Vieira等2009年報道絕經后系統性紅斑狼瘡穩定期婦女經過替勃龍治療半年和1年后，C3、C4濃度沒有變化。然而劉義等于2008年報道圍絕經后婦女經過短期雌孕激素口服治療后，C3、C4濃度明顯高于對照組。原因可能在于C3補體啟動區中包含雌激素反應元素；Sarvari于2010年的一項動物實驗研究報道MHT能下調細胞外基質絕大多數基因、及補體C3，C4b基因，這些可能是雌激素對補體系統有直接的作用的機制。以上結論有待大規模前瞻性研究進一步證實。

3激素替代治療在我國的現狀

臨床和實驗觀察都證實卵巢激素的缺乏和免疫衰老有密切的關系，并且可以通過MHT改善[20]。在我國，MHT自20世紀70年代開始應用于更年期綜合征的治療，并于90年代起開始關注與圍絕經相關的老年退行性疾病。我們對于MHT的認識絕大多數通過國外的研究，專家認為激素替代治療有一個時間窗口，在此期間治療，心血管疾病的發生將降低，該時間窗口為絕經年限小于10年，不超過60歲[21]。目前國內缺乏大樣本研究，已有的研究顯示我國絕經激素治療在2%左右[22]。我國婦女及醫務人員對激素治療的認識也是存在偏倚的，他們對于MHT的副作用尤為擔心，依從性較低。近幾年隨著我國絕經婦女MHT研究的相繼報道后，MHT的療效受到了越來越多人的肯定，同時我們也意識到種族、環境、所患疾病敏感性的不同，MHT方案的選擇必然有不同的要求。不同的MHT給藥方式、用藥時間和劑量需要根據每個婦女的具體情況來制定，MHT的個體化即用藥前了解每個婦女的絕經的時間、基本健康狀況及子宮內膜、乳腺、肝腎功能、血糖、血脂等，嚴格掌握其適應癥、禁忌癥，并定期隨訪，通過體檢以及觀察用藥后存在的不良反應，及時更換有效方案，才能保證MHT安全性和有效性，對提高更年期婦女的生活質量有重要的意義。

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