神經刺激器在超聲引導腋路臂叢神經阻滯的輔助作用

王從輝 吳毅 吳世民 秦生

1深圳市龍崗區第三人民醫院麻醉科（廣東深圳 518115）；2中山大學孫逸仙紀念醫院麻醉科（廣州 510120）

腋路臂叢神經阻滯是常用的上肢手術麻醉方法之一，盡管與傳統的方法（異感法、穿破法、上下注藥法）相比，神經刺激器輔助定位能提高腋路臂叢神經阻滯的成功率［1］，其實質仍是一種必須依賴解剖定位進行的盲探性操作，故仍存在一定失敗率（特別是當有解剖變異時）。近年來，超聲定位技術在臂叢神經阻滯的應用逐漸受到青睞，其優勢在于操作者通過超聲圖像能清晰分辨血管、神經、肌肉等周圍組織結構，引導穿刺針朝著目標神經方向進針，觀察局麻藥的擴散效果，從而能提高神經阻滯成功率，并可以減少麻醉并發癥［2-5］。有研究證實，超聲聯合神經刺激器在肌間溝臂叢神經阻滯取得良好效果［6-7］，本研究將超聲聯合神經刺激器用于腋路臂叢神經阻滯，并評價神經刺激器的輔助作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選擇2016年9月至2017年11月在我院接受肘關節以下手術的50例患者，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡15～58歲，體重46～90 kg，無中樞神經系統疾病，外周神經損傷，出凝血障礙和局麻藥過敏史，進針部位無破損及感染病灶。

1.2 分組與方法所有患者均無術前用藥，隨機分為兩組：超聲聯合神經刺激器組（US組）和單純超聲組（U組），每組各25例。

患者常規開放外周靜脈，取平臥位，頭偏向對側，患肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手背貼床，呈“敬禮”狀，皮膚常規消毒。US組采用“一針四點法”［8］，將高頻超聲探頭（L14-6Ns，Mindray M7，中國）涂上耦合劑垂直放置于胸大肌和肱二頭肌交叉處，采集橫斷面圖像，觀察臂叢神經及血管分布情況，移動探頭至肱二頭肌和喙肱肌之間找到肌皮神經，將50 mm神經刺激針（Stimu-plex A，BBraun，德國）并連接神經刺激器（Stimu-plex HNS 12，B-Braun，德國）從超聲探頭外側方進針，保證針體與聲束在一個平面內，在超聲圖像的引導下調整進針角度及深度直至其到達肌皮神經，開通電流，當0.25～0.3 mA仍引起肱二頭肌收縮時，回抽無血后注入0.4%羅哌卡因（AstraZeneca）8 mL，以同樣的方法依次定位橈神經（肱三頭肌或肱橈肌收縮），正中神經（旋前圓肌收縮），尺神經（尺側腕屈肌收縮）并各次注入局麻藥8 mL。U組以同樣方法掃描腋路臂叢神經，穿刺針從超聲探頭外側方進針，保證針體與聲束在一個平面內，在超聲圖像的引導下調整進針角度及深度直至其到達目標區域并各次注入局麻藥8 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 感覺阻滯起效時間注藥完畢至22G針刺各神經支配區域患者感到完全無痛的時間，注藥后30 min內，每2 min測定一次直至完全無痛。

1.3.2 感覺阻滯維持時間阻滯起效至阻滯完全消失的時間。

1.3.3 麻醉效果注藥后30 min內測定各神經支配區域的痛覺減退情況分為：未阻滯（刺痛正常），部分阻滯（刺痛減退），完全阻滯（刺痛消失）。

1.3.4 術中對麻醉效果進行評價優：手術過程患者未感到疼痛，無需任何輔助用藥；良：患者感到輕微疼痛，但尚能忍受，需少量輔助用藥，咪達唑侖＜5 mg，芬太尼＜0.1 mg；差:患者疼痛難忍，需更改全麻。

1.3.5 圍術期與神經阻滯相關并發癥包括誤入血管，穿刺部位血腫，局麻藥中毒反應，神經損傷等。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用卡方（χ2）檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者在性別、年齡、身高、體重比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general condition of patients between 2 groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general condition of patients between 2 groups ±s

組別US組U組t值P值例數25 25性別（男/女）19/6 21/4年齡（歲）33.6±12.1 36.9±12.1 0.007 0.932身高（cm）165.8±7.7 165.6±6.4 0.940 0.337體重（kg）63.3±12.9 62.8±11.7 0.376 0.543

2.2 兩組患者觀察指標比較兩組患者各神經支配區域感覺阻滯起效和維持時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者麻醉效果比較US組中共有23例優，2例良，優良率為100%，優等率為92%，U組中共有21例優，4例良，優良率為100%，優等率為84%，兩組優等率比較差異無統計學意義（χ2=0.758，P=0.384）。見表3。

表2 兩組患者各神經支配區域感覺阻滯起效和維持時間比較Tab.2 Comparison of the onset time and duration of sensory blockade between 2 groups ±s

表2 兩組患者各神經支配區域感覺阻滯起效和維持時間比較Tab.2 Comparison of the onset time and duration of sensory blockade between 2 groups ±s

組別US組U組t值P值例數25 25肌皮神經（min）2.3±0.9 2.0±0.4 7.976 0.115橈神經（min）5.8±3.1 6.7±3.2 0.003 0.959正中神經（min）6.6±3.2 9.3±4.7 0.157 0.694尺神經（min）8.0±4.9 9.7±4.2 1.299 0.260維持時間（h）11.7±2.5 11.9±3.0 0.855 0.360

2.4 兩組患者并發癥比較兩組患者均未出現與神經阻滯相關并發癥，包括誤入血管，穿刺部位血腫，局麻藥中毒反應，神經損傷等。

3 討論

近年來，臨床上應用超聲技術實施臂叢神經阻滯國內外報道逐漸增多，在行腋路臂叢神經阻滯時，高頻超聲可以清晰顯示神經、血管、肌肉等組織，在超聲實時引導穿刺針到達目標神經而不接觸神經，可避免損傷神經和血管，并可清晰地觀察到局麻藥的擴散過程，從而判斷局麻藥是否完全彌散到神經周圍，若局麻藥沒有向神經周圍擴散，可重新調整穿刺針角度，直至局麻藥完全包裹神經。臨床上均能取得滿意的麻醉效果。由于肌皮神經、正中神經、尺神經位置表淺，可視性強，阻滯效果多能保證，但橈神經位于腋動脈后方，位置深在，顯影較差，不易精確定位［9］，因此，本研究采用超聲聯合神經刺激器來阻滯腋路臂叢神經，并評價神經刺激器的輔助作用。

表3 30 min時各神經支配區域感覺阻滯情況Tab.3 The regions of sensory block of each nerves in 30 min例（%）

對于超聲引導腋路臂叢神經阻滯，究竟給予多大濃度和容量的局麻藥最佳，目前沒有定論。金小平等［10］研究認為，在總容量相同情況下，0.25%～0.5%羅哌卡因都是可行的，從“較低濃度達到100%阻滯成功率”的角度評價，0.4%羅哌卡因效果最佳。施克儉等［11］研究認為，在相同濃度情況下，容量32 mL（每支神經8 mL），其完善率達96.6%。結合以上學者研究，故本研究選用的局麻藥為0.4%羅哌卡因32 mL。在本研究中，兩組患者各神經支配區域感覺阻滯起效時間，維持時間以及麻醉相關并發癥差異無顯著性，US組有1例橈神經和1例尺神經阻滯不全，優等率為92%，U組有3例橈神經和1例尺神經阻滯不全，優等率為84%，兩組差異無統計學意義，橈神經阻滯不全原因可能與其位置深在，解剖變異，顯影較差等有關。ZHOU等［12］報道超聲聯合神經刺激器組的阻滯起效時間短于單獨超聲組［（10.6±6.4）minvs.（12.7±6.9）min，P＜0.05］，聯合組刺破血管比例顯著高于單獨超聲組（19.3%vs.1.2%，P＜0.01），可能與超聲圖像質量，操作手法以及局麻藥的濃度和劑量等有關，但研究結論中認為無論是否聯合應用神經刺激器，兩組均獲得完善的阻滯效果，單獨超聲引導腋路臂叢并發癥似乎低于聯合引導，這與本研究結論大致相同。馬燕等［13］報道的神經刺激器對超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的輔助作用的研究結論也與本研究相類似。IMASOGIE等［14］報道120例上肢手術患者行超聲引導腋路臂叢神經阻滯，2點與4點注射法的麻醉成功率分別為89.3%和87.9%，并無差異。BRULL等［15］報道60例下肢手術患者行超聲引導腘窩坐骨神經阻滯，多點甜圈征法與單點注射法的麻醉成功率分別為94%和69%，差異有統計學意義。以上研究均提示超聲引導對于周圍組織較為疏松的靶神經進行阻滯時，局麻藥的擴散效果依然可以得到保證，聯合神經刺激器定位神經固然精準，但作用有限。本研究不足之處在于樣本量太小，結果可能偏移，還需要大樣本，多中心研究進一步證實其臨床效果。

總之，超聲聯合神經刺激器與單純超聲引導腋路臂叢神經阻滯均能獲得理想的阻滯效果，應用神經刺激器并未明顯增加阻滯成功率；神經刺激器在超聲引導腋路臂叢神經阻滯的輔助作用可能有限。

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